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膜性肾小球肾炎治疗漫谈

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日期:2009-1-1 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:由于膜性肾病病程长,进展缓慢,临床过程差异很大,部分病例有自发缓解的可能,疗效难以估计。治疗包括:(一)对症治疗1.休息 在水肿肾病综合征时,宜休息改善肾血流。②热量:在肾病综合征水肿者,每日摄入热量应达7530~8370kJ(1800~2000kcal),足够的热量摄入,以防止蛋白质分解增加。Donadio等回顾性分析了140例原

由于膜性肾病病程长,进展缓慢,临床过程差异很大,部分病例有自发缓解的可能,疗效难以估计。治疗包括:

(一)对症治疗

1.休息在水肿肾病综合征时,宜休息改善肾血流。

2.饮食管理①对尿少而血容量偏多时,应限制水量摄入。②热量:在肾病综合征水肿者,每日摄入热量应达7530~8370kJ(1800~2000kcal),足够的热量摄入,以防止蛋白质分解增加。③限钠:水肿主要原因之一为水、钠潴留,因此低盐饮食为基本措施之一,成人每日摄钠2~3g,儿童适当减少。④蛋白质:由于近年来许多报告证实高蛋白饮食可致肾小球高负荷、高滤过造成损害。我们认为在明显低白蛋白血症,而肾功能无损害时,可适当补充蛋白质摄入,以1~1.5g/(kg·d)为宜,含必需氨基酸的优质蛋白为主。必要时适当静脉输入白蛋白,以提高胶体渗透压,提高循环血浆量,增进利尿作用,以缓解症状。

3.利尿剂的应用在明显水肿,又无低血容量时,尿量减少,在限制钠盐无效时,适当应用利尿剂如速尿,安体舒通等。

(二)激素及其他免疫抑制剂由于病程进展缓慢,25%病例可以自发缓解,对激素及其它免疫抑制剂疗效难以评价,对其应用仍有争议。Donadio等回顾性分析了140例原发性膜性肾病患者,其中116例有肾病综合征,51例给予强的松60mg/D,连续2月,另一组联合应用免疫抑制剂治疗,两组尿蛋白缓解率,肾功能、死亡率、发生终末期肾衰率无显著差别。ponticelli等报告原发性膜性肾病,治疗组43例隔日交替用激素、苯丁酸氮芥6个月,对照组40例,随访5年,蛋白尿缓解率治疗组70%,对照组28%有显著区别,血清肌酐浓度治疗组也较对照组为好。Wehrmann等亦认为交替应用激素与苯丁酸氮芥治疗原发性膜性肾病是有效的。Cattran等复习了20多年来用激素治疗原发性膜性肾病的文献,从激素治疗对肾功能和蛋白尿的效果两个方面进行仔细地分析,发现各作者所报导的结果有很大不同。另外,West等用CTX治疗原发性膜性肾病肾病综合征20例,治疗23个月,对照组17例,治疗组在肾功能改善,蛋白尿减少明显优于对照组。近些年来,国内外均有报告用环孢素A治疗,有近期疗效,但停药后复发率可高达80%以上。根据我院自己的经验,对原发性膜性肾病综合征患者,采用中等量激素0.5~1.0mg/(kg·d),观察6~8周,无效者较快减药至停药。有效者则缓慢减量至隔日疗法,较长时间维持。对有肾功能损害者,则采用较强有力的方案,如激素联合CTX等。另外,最好设计前瞻性,有对照组的治疗方案,进行长期随访观察,以得到合理的有意义的资料。

(三)高凝血症及肾静脉血栓形成的治疗膜性肾病患者除了高凝血症外,肾内凝血在疾病的发生发展中起了一定的作用。大多主张对本病肾病综合征者,常规进行预防性治疗。我院对这类患者,常用肝素1~2mg/(kg·d)加入5%葡萄糖液250~500ml中缓慢静滴,2~4周为一疗程,疗程结束后,口服华弗林2.5mg/d,潘生丁25~50mg,一日3次,可较长期服用。近亦有用低分子量肝素皮下注射。

上述治疗除抗凝外,尚可减少蛋白尿,改善肾功能。鉴于抗凝治疗有潜在出血的危险,应加强监护。亦有人不主张对膜性肾病肾病综合征患者均行抗凝治疗,证实有肾静脉血栓形成再予以抗凝。在肾静脉血栓形成者,除上述治疗外,可早期(起病后3日内)肾动脉插管局部给予溶纤药如尿激酶等。我院也取得较好的疗效。在急性肾静脉大血栓,保守治疗无效时,尤其是双肾,孤立肾或右肾大血栓(右肾血栓不易建立侧支循环,可考虑手术摘除血栓。在肾静脉血栓形成后,抗凝治疗的同时应积极治疗肾病综合征,防治加重高凝的因素如:合理应用激素与利尿剂,治疗高脂血症等。密切注意栓塞并发症的发生如:肺栓塞等。

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