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足三关节融合术
日期:2009-05-28 来源:非常健康网
内容提示:足三关节融合术 足三关节融合术是指跟距、跟骰、距舟3个关节的融合手术[图1 ⑴]。术后踝关节仍保持有活动度。手术目的是稳定足部关节,矫正畸形,并恢复其功能。由于这3个关节面位于两个互相垂直的平面上,采用不同的楔形切除,可以矫正足的跖屈、仰趾、内翻、外翻、内收、外展或高弓畸形。

足三关节融合术

足三关节融合术是指跟距、跟骰、距舟3个关节的融合手术[图1 ⑴]。术后踝关节仍保持有活动度。手术目的是稳定足部关节,矫正畸形,并恢复其功能。由于这3个关节面位于两个互相垂直的平面上,采用不同的楔形切除,可以矫正足的跖屈、仰趾、内翻、外翻、内收、外展或高弓畸形;两个平面的联合楔形切除,就可以对上述的各种联合畸形作三维矫正。足的畸形种种不同,程度不一,因此,三关节的切骨程度、固定方法也各不有同。术前应充分研究,对不同的畸形作出不同的设计;术中还应根据发现的情况,随时调整,才能收到满意效果。

[适应证]

1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎,化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者。

2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形。

3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行椎板融合术,或在畸形矫正后施行。

[禁忌证]

除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合:

1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。

2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。

3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。

[麻醉]

上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。

[术前准备]

1.足畸形的发生和发展与肌肉瘫痪、肌力不平衡、软组织挛缩、骨畸形等有密切关系。解除软组织挛缩能减少骨质的切除,有利于畸形的矫正和巩固,故应在术前先松解软组织挛缩畸形(如跟腱、跖筋膜、关节囊等的挛缩),或在术中同时进行(跟腱挛缩手术不宜同时进行,见图55-5)。对肌不平衡者,如果任其存在而不予纠正,虽作三关节融合,畸形仍可再发(如胫前肌瘫痪,术后仍可再发足的跖屈、外翻、外展畸形),也应在术中同时或术后施行辅助性的肌腱转移手术。因此,在术前不但要对骨的畸形,还要对肌力、局部软组织、步态和邻近关节功能等情况详细检查与研究,而后才能订出完善的手术计划。

2.长期足的畸形会引起邻近骨与关节的继发性畸形(如膝内、外翻及胫骨旋转性畸形)。这些畸形,最好在术前先予以矫正,才能使足畸形得到正确的矫正;如不能在术前矫正,也应安排在术后短期内进行,不然会影响三关节融合术的效果。

3.在踝关节不稳定时不适宜作单纯的三关节融合术,须加行踝关节融合,否则术后会再发畸形。

4.术前摄足部正、侧位X线片,描出图纸,根据功能位的要求剪叠,可检验手术设计,也便于正确设计骨的切除范围、切除部位与楔形切骨的角度,以及选择手术的方式。

5.术前用温水泡足3日,清洁皮肤,并使皮肤变软,以利手术。

[手术步骤]

1.体位侧卧位,健肢在下屈曲,病肢伸直,足下垫沙袋。

足三关节融合术

足三关节融合术

⑴三关节融合术皮肤切口和融合示意图 ⑵显露三关节后,切断跟距韧带,切除距骨后关节面前缘的突起

2.切口、显露全部手术在止血带下进行。用外踝弧形切口,前端起自舟骨前面,后端绕过外踝后缘(见距下关节外侧显露途径)[图1 ⑴]。显露中要注意少作皮下分离,应作同深层组织分离后整层拉开,以保证血运。骨膜下剥离附着在距骨外侧面的伸趾短肌时,应注意保持肌肉的完整,不要损伤来自内侧的神经、血管供应支,以便覆盖骨面与填充死腔。向远端翻过该肌,即可显露三关节[图1 ⑵]。

3.切除关节面如病足无畸形,只需用骨刀切除3个关节的软骨面,使之密切对合即可。一般先切除跟距关节面,其后部显露比较困难,容易有软骨面的遗漏而影响愈合。为了防止遗漏,宜先切断距跟骨间韧带,再切除跟距后关节的距骨前缘突出部分[图1 ⑵],而后将跟骨内翻,即可充分显露后关节。在直视下切除全部跟距关节软骨面[图1 ⑶]。在切除该关节的内侧时,要小心防止骨刀损伤胫后神经血管束、屈趾长肌腱或甚至穿透皮肤。继之切除跟骰关节面和距舟关节面。距舟关节面呈杵臼形,其内侧面弧形转向后方,较难显露;应使前足尽量内收,并使用弯圆凿顺关节面切除。位于此关节前面的伸趾肌腱及足背血管、神经应轻轻拉开,妥善保护。

足三关节融合术

足三关节融合术

⑶内翻跟骨以充分显露并凿除跟距后关节面 ⑷用跟距关节侧向楔形切除矫正足内外翻畸形

4.楔形切骨、矫正畸形如病足已有骨质畸形,应按术前设计作楔形切骨。先将周围软组织分开保护,然后用与骨宽度相称的扁宽骨刀凿除。凿除骨质的多少应依据畸形的特点而有所不同,原则是畸形突起面多切,楔形的顶角应指向凹面,以能矫正畸形为度。凿下的骨质应保留备作植骨填充用。现将各种足畸形的切骨原则分述如下:

足内、外翻畸形:用跟距关节的侧向楔形切骨为主来矫正畸形。内翻足楔形切骨的基底向外侧,外翻时向内侧[图1 ⑷]。

足三关节融合术

⑸用跟骰、距舟关节侧向楔

形切除矫正前足内收、外展畸形

前足内收、外展畸形:主要以距舟、跟骰关节的侧向楔形切骨矫正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向内侧,内收时向外侧[图1 ⑸]。

足三关节融合术

足三关节融合术

⑹用三关节不同方向的楔形切除,矫正仰趾高弓畸形 ⑺用切除距骨为主的三关节不同方向楔形切除矫正严重的足跖屈畸形(Labrinudi手术)
图1足三关节融合术

跖屈与仰趾高弓畸形:主要用距舟、跟骰关节的背跖向楔形切骨,配以跟距关节的前后向楔形切骨来矫正畸形[图1 ⑹]。严重的跖屈足及瘫痪性跖屈足畸形应采用Lambrinudi手术,也是应用上述方案的原则。即在踝极度跖屈下切除大部分距骨为主的三关节融合,距骨前部嵌入舟骨下部的槽中[图1 ⑺],使足再无跖屈活动,但仍可具有少量的背屈活动。

5.肌腱转移及植骨如有肌力不平衡,应同时进行肌腱转移术。在切骨前将须转移的肌腱完全准备好,待切骨畸形矫正后即转移至预定骨的骨内(见肌腱手术)。

6.缝合畸形矫正后,由专人保持足于功能位置,检查骨切面是否对合良好,有无软组织夹入骨间。如骨对合面有缝隙,应利用切除的松骨质充填。对合面可利用U形钉内固定,记忆合金钉有一定的加压作用更好。最后将伸趾短肌及软组织填入跗骨窦,以消灭死腔,即可逐层缝合。

7.外固定术后用长腿石膏靴外固定,要很好塑形,以保持矫正后的位置,直至石膏干硬为止,

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