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椎板融合术
日期:2009-05-28 来源:非常健康网
内容提示:椎板融合术 [适应证] 1。由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎,化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕

椎板融合术

[适应证]

1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎,化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者。

2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形。

3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行椎板融合术,或在畸形矫正后施行。

[禁忌证]

除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合:

1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。

2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。

3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。

[麻醉]

上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。

[手术步骤]

1.体位俯卧位,头转向一侧,躯干两侧用枕垫高,以利呼吸。呼吸不好的病人,也可采用侧卧位。

椎板融合术

椎板融合术

⑴后正中皮肤切口 ⑵贴录剥离椎旁肌肉,显露椎板

2.切口与显露见颈椎前侧显露途径[图1 ⑴ ⑵]。

3.定位病变椎体的椎板为融合中心,需精确定位。常用的定位法有:

⑴如脊椎有后突畸形,棘突后凸最明显的椎体多为病椎。对照X线片,即可数出需融合的椎板。

⑵畸形不明显的,可于手术当日按体表标志,用美蓝注射法确定病椎。即在消毒局部皮肤后,插一普通针头至病区的棘突或椎板上,摄X线侧位片,测定针头所在的棘突或椎板属于哪个椎体,然后注入美兰0.2ml。手术显露时,可按有美蓝染色的棘突或椎板,并对照X线片定位。

椎板融合术

椎板融合术

⑶剪断棘突 ⑷凿毛椎板

4.凿毛椎板先将预定融合的棘突自其根部剪断,骨片保留备植骨用[图1 ⑶]。用骨凿自棘突根部的皮质骨下开始,将两侧椎板的皮质骨向两侧作片状劈开,直至关节突附近,但不要凿下。将骨瓣向两侧翻开,形成一条骨槽[图1 ⑷]。用凿时斜面朝下,直面朝上,轻轻捶敲,以免凿深损伤脊髓。亦可用娥眉凿凿成长鱼鳞样骨片翻开,上下重叠。

椎板融合术

⑸植骨融合
图1椎板融合术

5.植骨将取自髂骨的骨片及剪下的棘突,清除软组织,剪成小条状骨,均匀铺在椎板的粗糙面上[图1 ⑸]。植骨量不宜太少,以免日后发生折断。特别在活动多,张应力大的颈椎、腰椎、颈胸段及胸腰段,植骨量更要大一些。再用纱布盖上,用凿柄轻轻将植骨条捶紧,使之密切接触,然后将纱布揭除,分层缝合。

[术中注意事项]

1.有脊椎裂,椎板缺损或骨折者,最好先显露正常椎板,然后在直视下锐性剥离病变椎板,以免误入椎管,损伤脊髓。

2.融合的脊椎节数过多、过少都不适当。融合范围不足,不能达到预期的固定作用;过多则容易发生骨折与假关节,脊柱活动功能也要受到限制(尤其是颈、腰椎),对工作与生活将发生严重影响。因此,腰椎结核融合范围只宜包括病椎及其上、下一个正常椎体的椎板,其他病种只需融合病椎的椎板即可。

椎板融合术

图2H形植骨融合术

3.对有椎板缺损者,可取整片髂骨外板修剪成H形,将两端缺口嵌紧在上下棘突之间,两侧关节突部凿毛用松质骨条植骨[图2]。

[术后处理]

术后卧硬板床,翻身时应避免扭转或屈曲脊柱;如系儿童,则应在术前先做好前、后石膏床,术后即以此固定,直至骨性愈合。术后2周拆线,卧床2~3个月,摄X线片示骨性愈合后,即可锻炼腰背肌,逐步下床活动。如有假关节发生,病人常感融合部疼痛,可摄脊柱伸、屈位侧面X线片来确诊,可见融合骨有裂隙。治疗上可先试卧床休息,或作胸腰石膏背心固定。观察1~3个月,仍不愈合者,需二期植骨手术处理。

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