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直肠肛管周围脓肿切开引流术
日期:2009-05-28 来源:非常健康网
内容提示:直肠肛管周围脓肿切开引流术 隐窝或肛乳头受粪块等损伤后,细菌即由伤口侵入,使隐窝及乳头发炎。隐窝底有分枝很多的腺体组织,使炎症不易自行吸收,反而顺腺体沿着肛门直肠周围各部的肌间隙向外扩散,形成各处脓肿。肛管直肠周围共有5个外科解剖间隙,以肛提肌为界,上有两个骨盆直肠间隙和一个直肠后间隙,下

直肠肛管周围脓肿切开引流术

隐窝或肛乳头受粪块等损伤后,细菌即由伤口侵入,使隐窝及乳头发炎。隐窝底有分枝很多的腺体组织,使炎症不易自行吸收,反而顺腺体沿着肛门直肠周围各部的肌间隙向外扩散,形成各处脓肿。肛管直肠周围共有5个外科解剖间隙,以肛提肌为界,上有两个骨盆直肠间隙和一个直肠后间隙,下有两个坐骨直肠间隙。在这些间隙中均可形成脓肿,也可在直肠粘膜下或肛周皮肤内或皮下形成脓肿[图1]。骨盆直肠间隙脓肿,如不及时切开引流,可自行穿破进入直肠、膀胱、阴道或坐骨直肠间隙;坐骨直肠间隙脓肿也可绕过肛管前或后穿入对侧;直肠后间隙脓肿可穿入腹腔或坐骨直肠间隙。

直肠肛管周围脓肿切开引流术

图1直肠肛管周围脓肿位置

[适应证]

位于表浅的脓肿,容易出现波动。直肠粘膜下脓肿,通过肛门指诊或直肠镜也易发现。但在肛提肌以上的骨盆直肠间隙脓肿,如未穿入浅层,则不可能发现波动,病侧臀部仅可见皮肤变红、水肿、具有硬结,必须依靠穿刺,抽得脓液,才能确诊。直肠肛门周围脓肿一经形成,不易自行吸收,即使自行破溃,引流也不通畅。故一旦确诊,即应切开引流,切勿等待波动出现后才作切开,使更多组织受到不必要的感染后坏死。

[术前准备]

1.不需特殊准备。

2.全麻病人术前6小时禁食。

3.皮肤准备可于麻醉后进行,以减少疼痛。

[麻醉]

根据脓肿部位和范围,可选用局麻、鞍麻(或腰麻);小儿或精神过度紧张的病人可用全麻。

[手术步骤]

(一)肛周皮下脓肿切开引流术

直肠肛管周围脓肿切开引流术

图2肛周皮下脓肿切开引流术

截石位或侧卧位。在肛周脓肿处作放射形切口,长度与脓腔大小相当[图2]。切开皮肤后,用止血钳钝性分离,进入脓腔,排出脓液。然后,用手指伸入脓腔探测大小,并将脓腔中纤维间隔分开(如肛门外括约肌皮下组有碍引流时,可将其切断,但勿损伤其深层)。按需要扩大切口后,将切口边缘皮肤剪去少许,使引流通畅。最后清除腔内坏死组织,脓腔内置凡士林纱布引流。

为了避免日后形成瘘管,切开脓肿后,应寻找发炎的隐窝(即内口),将其与切口之间的组织切开,通畅引流。如内口在肛管直肠环以上者,则不切开,以分期手术为宜,可用丝线穿过内口待2~3周后瘘管形成时再行切开。

(二)直肠粘膜下脓肿切开引流术

直肠肛管周围脓肿切开引流术

图3直肠粘膜下脓肿切开引流术

脓肿位于直肠上部者,不必麻醉;脓肿靠近齿线者,因痛觉敏感,宜用局麻或鞍麻。插入肛门拉钩,发现脓肿后,在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜,排尽脓液[图3]。再用止血钳纵行钝性扩大切口(与脓腔大小相等),清除坏死组织,不放引流。

(三)坐骨直肠间隙脓肿切开引流术

直肠肛管周围脓肿切开引流术

直肠肛管周围脓肿切开引流术

⑴切开后,用止血钳分离进入脓腔 ⑵手指进入坐骨直肠间隙探查

在有波动的部位,作一前后直切口或略呈弧形切口。切口尽可能靠近肛门,但又至少离肛门2.5cm,以免损伤肛门括约肌。切开皮肤后,用止血钳钝性分入脓腔,将脓液排出[图4 ⑴]。伸入示指,探查脓腔范围,分开脓腔中纤维间隔[图4 ⑵],根据脓肿范围,向前后方向扩大切口。坐骨直肠间隙能容纳60~90ml脓液,如术中排出脓液超过90ml时,应考虑已与对侧坐骨直肠间隙或其上方的骨盆直肠间隙相通,确诊后须分别引流。修剪凸出的伤口边缘[图4 ⑶]。止血后放入凡士林纱布条引流。

直肠肛管周围脓肿切开引流术

⑶修剪伤口边缘
图4坐骨直肠间隙脓肿切开引流术

(四)骨盆直肠间隙脓肿切开引流术

直肠肛管周围脓肿切开引流术

直肠肛管周围脓肿切开引流术

⑴用止血钳插入脓腔 ⑵置香烟引流
图5骨盆直肠间隙脓肿切开引流术

操作大致与坐骨直肠间隙脓肿切开引流术相同,但切口须偏向肛门后外侧,距肛门缘2.5cm前后方向切开。当止血钳插入坐骨直肠间隙后,用左手示指插入直肠,引导止血钳向深处探入。当止血钳抵达肛提肌时,可感到肌力,用钳尖穿过肛提肌后,继续插进1cm左右,即有脓液流出[图5 ⑴]。再张开止血钳,扩大肛提肌上的引流口。待脓液排尽后,切除创缘两侧凸出边缘,在脓腔内置一香烟引流[图5 ⑵]。

(五)直肠后间隙脓肿切开引流术

在肛门后外侧切开后,用手指在直肠内引导,用止血钳向后、内方分离,进入脓腔,排出脓液。分开止血钳扩大引流口后,置香烟引流。

[术中注意事项]

1.波动不明显的深部脓肿切开前,必须再次穿刺抽脓,以便了解脓腔方位和深度。必要时穿刺针可不拔出,直接沿针头刺入部位切开,并用止血钳顺针头方向及深度插入脓肿。

2.手指探查脓腔大小,分开腔内纤维间隔时,不能使用暴力,以免误将神经、血管当作纤维间隔撕断,发生出血,引起感染扩散,甚至发生败血症等并发症。

[术后处理]

1.卧床休息,并用抗生素,至全身症状消退后为止。

2.宜进低渣饮食,并服用液体石蜡或其他缓泻药,保持大便通畅。

3.引流条于术后2~3日开始逐步取出;如脓腔深而大,引流脓液又多时,放置时间可稍长。通常可于术后1周左右完全取出。拔除引流后,用1∶5000高锰酸钾热水坐浴,每日2~3次(包括大便后的1次)。

4.换药时,注意避免桥形愈合,务必使伤口内肉芽从底部向外逐渐填满,以免形成瘘管]

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