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右半结肠切除术
日期:2009-05-28 来源:非常健康网
内容提示:右半结肠切除术 [切除范围] 对盲肠及升结肠癌,应同时切除回肠末段15cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部及部分大网膜和胃网膜血管。切断及切除回盲动脉、右结肠动脉、中结肠动脉支及其伴随的淋巴结。盲肠、升结肠或肝曲的癌。升结肠或回盲部严重损伤,不能作单纯修补者。

右半结肠切除术

[切除范围]

对盲肠及升结肠癌,应同时切除回肠末段15cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部及部分大网膜和胃网膜血管;切断及切除回盲动脉、右结肠动脉、中结肠动脉支及其伴随的淋巴结。

[适应证]

1.盲肠、升结肠或肝曲的癌。

2.回盲部结核,造成梗阻者。

3.回盲部套叠、盲肠扭转,已有肠坏死者。

4.回盲部慢性炎症肉芽肿、外伤、复杂粪瘘、慢性局限性肠炎等。

5.升结肠或回盲部严重损伤,不能作单纯修补者。

[麻醉]

连续硬脊膜外阻滞麻醉或全麻。

[术前准备]

1.病人常并发贫血与低蛋白血症,术前应尽可能予以改善。给以营养丰富而少渣的饮食,术前一日改用流质,必要时输血或血浆。

2.注意检查心、肺、肝、肾等重要器官功能,凝血机制及有无远处转移。

3.准备肠道3~5日,包括:

⑴如有便秘,入院即可开始用缓泻剂。

⑵术前3日起,每晚用甘露醇口服或灌肠一次,术前晚作清洁灌肠。

⑶术前3~5日口服磺胺类药及灭滴灵等抗生素(于手术前24小时在口服磺胺类药基础上加服新霉素,每次2g,每6小时1次)。

卡那霉素对胃肠道无明显刺激、不易引起腹泻,优于新霉素。于术前72小时开始口服,每小时1次,每次1g,连服4次,以后每6小时1次,每次1g至手术前。

对年老、体弱、手术前后使用抗生素时间较和者,可同时服用制霉菌素每日3次,每次100万U,以抑制霉菌生长。口服肠道抗生素者,应同时给予维生素K。

4.左侧结肠癌合并急性梗阻者,一期切除手术的危险性大,一般宜先作右侧横结肠造瘘,经2~3周的减压及准备后,再作根治性手术;而右侧结肠癌,可行一期手术,但若病情重危、梗阻严重者,亦应先作盲肠或结肠造瘘。

5.行左半结肠切除术者,术前应安放留置导尿管。

6.手术日晨放置胃肠减压管。

[手术步骤]

以升结肠癌为例。

1.体位仰卧位。

2.切口右侧经腹直肌切口或右侧正中旁切口。

3.探查切开腹膜后,将消毒巾缝合于两侧腹膜上,以保护切口免受污染。探查确定病变的范围,有无肠系膜淋巴结或肝脏的转移,能否作彻底的切除等。有时虽已有肠系膜淋巴结或肝脏的转移,但操作无困难时,仍应争取切除。若肿瘤侵犯至其他脏器,如小肠、输尿管等,可能时应将其一并切除。

4.显露右侧结肠,结扎肠系膜血管处理恶性肿瘤的手术特点是着重预防癌细胞扩散,故应首先切断病变结肠的淋巴及血管干,广泛切除肠系膜,最后才分离盲肠及升结肠。相反,治疗回盲部良性病变时,为了便于手术,一般可先分离盲肠及升结肠,对肠系膜则不作过多的切除。

右半结肠切除术

右半结肠切除术

⑴显露右侧结肠 ⑵结扎、切断肠系膜血管

探查后,用温盐水纱布垫保护小肠与大网膜,并用深拉钩向中线拉开,显露右侧结肠[图1⑴]。

右半结肠切除术

右半结肠切除术

⑶扎紧肿瘤上、下端肠管 ⑷切开升结肠外侧后腹膜

如为恶性肿瘤,则按血管分布与淋巴引流区,首先切开横结肠中段和回肠末端(距回盲瓣10~15cm处)的系膜,将结肠右动、静脉,回结肠动、静脉,结肠中动、静脉的右侧分支分离、结扎切断;血管近端再次结扎或加缝扎[图1⑵]。然后,在包括肿瘤上、下两端约5~6cm处用细纱布条穿过肠壁边缘的肠系膜,捆扎肠腔,使肿瘤段肠内容物不致上下移动,造成播散[图1⑶]。

右半结肠切除术

右半结肠切除术

⑸将右半结肠推向中线 ⑹切开肝结肠韧带

5.分离右半结肠切开升结肠外侧后腹膜[图1 ⑷]。应用钝性与锐性相结合分离法,自回盲部至升结肠,将右侧结肠与结肠系膜向中线推移。显著右侧后腹壁时,需注意避免损伤十二指肠与输尿管[图1 ⑸]。然后,将肝结肠韧带切开,分离结肠肝曲[图1 ⑹]。将胃结肠韧带右侧切开,分离横结肠右段[图1 ⑺]。

右半结肠切除术

右半结肠切除术

⑺切开胃结肠韧带 ⑻钳夹后切除右半结肠

最后,将横结肠中段系膜沿肠壁边缘分离2cm左右,结扎、切除此范围内的脂肪垂。脂肪垂内有边缘血管,切勿牵拉损伤,以免引起出血或肠管缺血。而后,用十二指肠钳(或全齿直止血钳)夹住切除端肠管,保留端以无损伤肠钳夹住后切断。以同法切断回盲瓣以上10~15cm处的回肠末端,取出右半结肠[图1 ⑻]。回肠末端应斜行钳夹切断,多留系膜侧的肠壁,以保证断端血运,并使口径适合与横结肠近段吻合。钳夹切断横结肠时,也应注意使断端有充分的血运。

右半结肠切除术

右半结肠切除术

⑼缝合回肠横结肠吻合口后壁 ⑽回肠横结肠端端吻合完毕
图1 右半结肠结除术

6.吻合回肠横结肠将回肠末端与横结肠断端进行开放式端端吻合术,先缝2针牵引线固定,随即进行吻合。后壁内层用细丝线或2-0铬制肠线作全层间断缝合(或间断内翻褥式缝合),线结打在肠腔内,内翻肠壁[图1 ⑼];前壁内层也同样作全层间断缝合,使肠壁内翻。前、后壁外层用细丝线作浆肌层间断内翻褥式缝合[图1 ⑽]。

7.关闭肠系膜间隙将回肠系膜与横结肠系膜间隙用细丝线间断缝合闭合,以免发生内疝。右侧腹后壁腹膜裂口缺损较大,应尽量缝合或用回肠系膜加以覆盖固定。

8.关腹逐层缝合腹壁,一般不放引流。

[术中注意事项]

1.分离右侧结肠系膜显露腹后壁时,注意勿损伤十二指肠、右肾、精索内血管(男性)和输尿管。

2.行回横结肠吻合时,严防污染,吻合口应无张力,肠端血运要好;不然,有发生吻合口瘘引起腹膜炎的可能。

3.在吻合方式的选择上,以选择端端吻合为佳。如回肠过细,可将系膜对侧肠壁前开一小段,使斜面加大,以与结肠直径相应。至于端侧吻合和侧侧吻合(尤其是侧侧吻合)有发生盲袢综合征的缺点,现已少用。

[术后处理]

1.静脉输液,必要时输血。

2.继续胃肠减压1~2日。

3.肛管排气1~2日,若无腹胀即可拔去。

4.积极控制感染,应用广谱抗生素。

5.术后3~4日开始流质饮食,按病情好转情况逐渐增加饮食

6.术后1周内不能灌肠。

7.若系结肠癌,术后可用抗癌药;若系肠结核,术后用抗结核药。

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