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食管贲门肌层切开术
日期:2009-05-28 来源:非常健康网
内容提示:食管贲门肌层切开术 食管贲门肌层切开术是在食管下端及贲门部纵行切开肌层,使粘膜膨出,以解除食管及贲门的痉挛性梗阻,效果良好。其他如食管胃捷径手术等弊大于利,现已废除。 [适应证] 贲门痉挛发作频繁,经严格内科治疗不见效果,贲门扩张术亦无显效,或不愿作贲门扩张时,无论年龄和病期,均可手术

食管贲门肌层切开术

食管贲门肌层切开术是在食管下端及贲门部纵行切开肌层,使粘膜膨出,以解除食管及贲门的痉挛性梗阻,效果良好。其他如食管胃捷径手术等弊大于利,现已废除。

[适应证]

贲门痉挛发作频繁,经严格内科治疗不见效果,贲门扩张术亦无显效,或不愿作贲门扩张时,无论年龄和病期,均可手术治疗。手术常经左胸腔,也可经左上腹部切口施行。

[术前准备]

1.按一般胸外科手术前常规准备。

2.术前3日,每晚冲洗食管1次,清洗后注入新霉素溶液。

3.术前1小时安置胃管。

[麻醉]

气管内插管,静脉复合麻醉。

[手术步骤]

经左胸途径左胸途径对食管显露好,操作方便,对肌层的切开能做得彻底,并可避免食管迷走神经的损伤。此外,如并有食管憇室或食管裂孔疝时,可以同时加以修复。

食管贲门肌层切开术

食管贲门肌层切开术

1-1开胸后剪开肺下韧带,显露扩张的食管 1-2用软胶管拉出食管后,切开其纵行肌层

1.显露食管及贲门右侧卧位,经左第7肋床或第8肋间进胸后,剪开肺下韧带[图1-1]。向上牵开肺下叶,分离食管下段,绕以软胶管作为牵引,并将膈肌裂孔剪开3~5cm,使食管下端及贲门充分显露。食管下段狭窄部即在贲门的上方,狭窄部以上的食管常明显扩张,其肌层明显肥厚。在贲门部另绕一胶管牵引。

食管贲门肌层切开术

食管贲门肌层切开术

1-3将环行肌仔细切开 1-4切开上段环行肌层

2.切开食管及贲门肌层避开迷走神经(尤其是前支),以免受损。提起两根软胶管,先切开食管外层的纵行肌[图1-2]。从下段的狭窄部起,在食管前壁用利刀作一纵行切口,向上直达扩大的食管开始缩小的平面。该部深层的环行肌较厚,可先在一处切开至粘膜下层,然后用弯钳或直角钳垫在肌层下面,边分离边切开,直至肌层环行纤维完全切断为止[图1-3~5]。为了彻底切开贲门部的肌层,切口可稍延长到胃上部,但不要过长,能够达到目的即可,一般全长约10cm(食管下段约占8cm,胃上部只占2cm。胃壁切口若过长,既无必要,又有切破胃粘膜的危险。

食管贲门肌层切开术

食管贲门肌层切开术

1-5切开下段环行肌层 1-6用小纱布球推开肌层使粘膜膨出

3.扩大粘膜的膨出将手指垫于食管切口对侧,用钳夹小纱布球在粘膜下层将肌层切口稍向两侧分离,以扩大粘膜膨出的面积[图1-6~7]。

食管贲门肌层切开术

1-7食管断面示肌层切开后管腔扩大
图1经左胸食管贲门肌层切开术

4.缝合膈肌及关闭胸腔缝合膈肌切口时,修复食管裂孔要妥当,不可过紧,以免影响食物通过,又不可太宽,以防发生膈疝。置肋间引流管后,逐层缝合切口。引流管一般保留1~2日,有粘膜破损已被缝合者则应延长引流的时间。

经腹部途径食管位置深,经腹部切口显露较差,操作亦不易掌握;但避免开胸,减少损伤,术后处理亦较方便,并可用胃壁覆盖食管贲门的肌层切口,以保护膨出的粘膜。

食管贲门肌层切开术

食管贲门肌层切开术

2-1腹部正中旁切口,切断肝三角韧带 2-2将肝拉开,显露贲门,切开食管裂孔部腹膜反折

1.显露贲门部仰卧位,左背垫高,取左上腹正中旁或正中切口,上达剑突。进腹后,剪断肝左三角韧带,将肝左叶向右推开[图2-1]。显露贲门部和膈裂孔。

食管贲门肌层切开术

食管贲门肌层切开术

2-3手指伸入下纵隔,分离食管下端 2-4腹段食管全周分离后用纱带悬吊

2.分离食管下端切开贲门处腹膜反折[图2-2]。将手指伸入下纵隔内,钝性分离贲门及食管下端,绕一软胶管或纱带向下牵拉,将贲门连同食管下端拉到腹腔[图2-3~4]。

食管贲门肌层切开术

食管贲门肌层切开术

2-5切开食管肌层,显露粘膜 2-6将胃底前壁的浆肌层缝在食管肌层切口的左切缘上

3.切开食管肌层在食管前壁近中线将肌层纵行切开,直达粘膜下层。待环行肌纤维完全切开,粘膜膨出后,将肌层下粘膜剥离至食管周径的一半,以保证贲门得到松解畅通[图2-5]。

4.覆盖肌层切口膨出粘膜可以不予覆盖,但如将胃底部缝合覆盖在肌层切口上,既可保护粘膜,又可减少返流机会。

食管贲门肌层切开术

食管贲门肌层切开术

2-7食管肌层切口的右切缘又和胃

底浆肌层缝合以完全覆盖显露的粘膜

2-8胃底完全覆盖食管的切口后,将胃

底顶部固定数针于食管裂孔处腹膜反折上

先将胃底前壁浆肌层和食管肌层切口的左切缘,作间断缝合数针,然后逐一结扎;随之,在这排缝线以左2~3cm处,再将胃浆肌层和食管肌层切口的右切缘缝合数针。这样,肌层切口即为胃前壁所覆盖。胃底全部覆盖完成后,再将胃固定于食管裂孔处的膈肌上[图2-6~9]。

食管贲门肌层切开术

2-9胃底覆盖食管肌层切口的横断面图
图2经腹食管贲门肌层切开术

5.关闭腹腔腹腔一般不作引流,但术中如有严重污染,则在贲门旁置引流条,经剑突下或左腹直肌旁另一腹壁小切口引出。最后,逐层缝合腹壁切口

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