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食管癌切除术
日期:2009-05-28 来源:非常健康网
内容提示:食管癌切除术 [适应证] 经确诊为较早期的食管或贲门癌,及部分三期食管下段癌,蹭长长在5cm之内,一般情况尚好,无远处转移,并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者,应积极争取手术治疗,对70岁以上高龄者则更应严格选择。 [术前准备] 1-1塑料管一端插入胃

食管癌切除术

[适应证]

经确诊为较早期的食管或贲门癌,及部分三期食管下段癌,病变长长在5cm之内,一般情况尚好,无远处转移,并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者,应积极争取手术治疗,对70岁以上高龄者则更应严格选择。

[术前准备]

食管癌切除术

食管癌切除术

1-1塑料管一端插入胃管,以线结扎后,经鼻孔送进食管 1-2手术中将塑料管送入十二指肠,以备术后滴液,胃管留在胃内减压
图1安放胃管及十二指肠滴液管

原则上和其他胸部手术的术前准备一样,但应着重注意以下问题:

1.对早期食管癌,如X线钡剂食管检查不能肯定或阴性者,应做食管镜检查以明确诊断。

2.作心电图检查和心、肺、肝、肾功能检查。如已有心、肺、肝或肾功能不全,应根据病情及预后,考虑延期手术或其他晨手术治疗。

3.高血压患者,应给降压药短期准备,使血压尽可能正常。

4.如有液体与电解质失调,应于术前纠正。

5.显著贫血或营养不良者,应少量多次输血,使血红蛋白提高至109%以上。

6.对食管梗阻较重者,术前3日,应每晚将胃管插入食管,用温开水冲洗;梗阻不重者,每晚饮温开水2杯即可。

7.术前1~2日给抗生素。

[麻醉]

静脉复合麻醉,气管内插管。食管癌切除的范围较广,时间亦较长,麻醉要完善。

[手术步骤]

(一)经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术

1.体位、切口右侧卧,左胸后外侧切口,切除第6肋,可同时切断第5肋后段,经肋床进胸。

食管癌切除术

食管癌切除术

2-1切开纵隔胸膜 2-2探查食管周围

食管癌切除术

食管癌切除术

2-3绕细软胶管牵引 2-4探查肿瘤与周围器官间的关系
图2探查肿瘤

2.探查肿瘤将肺向前内方牵引,显露后纵隔,仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官的关系以及局部淋巴结转移。如肿瘤已侵入肺门器官或主动脉,或有较广泛的淋巴结转移,已不宜切除。如肿瘤有一定活动度,并无上述征象,则纵行剪开纵隔胸膜,分开下肺韧带[图2-1],伸手指入纵隔切口内至肿瘤旁试将它挑起;如肿块随指头活动,并可在肺门与主动脉及脊柱之间滑动,表示肿瘤尚未外侵,即可切除[图2-2];如活动度不很明显,可用手指在纵隔内、外探查其与周围器官的关系,如仍可扪出一些间隙,表示切除尚有可能。初步认为有切除之可能后,用手指在肿瘤部位之下围绕食管行探查性分离,并将食管钩出,绕以细软胶管(最好不用布带)作牵引[图2-3)]。通常需从膈肌上,将来自主动脉的食管分支分别分离、结扎后切断1~2支,使肿瘤部分分离,便于探查,进一步明确情况[图2-4]。这种分离应适可而止。如一开始就全部分离肿瘤,则可能在切开膈肌后发现腹腔已有广泛转移,表明切除肿瘤已无济于事,但肿瘤已全部分离,食管的血运已断,只得被迫进行无效的切除手术。

食管癌切除术

图3切开膈肌、缝扎膈肌下血管

3.切开膈肌在肝、脾部位之间用两把组织钳提起膈肌,在两钳间剪开,然后沿放射形方向延长,前端直至近肋弓,后端指向食管裂孔。为了减少出血和避免损伤膈下脏器,剪开时呆用手指在膈下引导并向上抬起,边剪边止血。在近裂孔处,有膈下动脉分支,应逐一用粗丝线作8形缝扎。切口两旁各留几针缝线作为牵引[图3]。随后伸手入腹腔,探查胃底部、胃大弯和小弯、肝脏、脾门、胃左动脉和腹主动脉周围、大网膜、肠系膜及盆腔有无淋巴结转移或肿瘤移植。如经胸、腹探查明确可以切除或作姑息手术,即可扩大膈肌切口,切开食管裂孔。

4.分离食管

(1)分离范围:由下而上逐渐分离食管至肿瘤上方。肿瘤以下的全部食管和肿瘤上缘以上至少5cm长一段食管,应分离、切除。左肺下韧带、肺门部和食管旁组织内可见的淋巴结,需随同食管一并切除。

食管癌切除术

食管癌切除术

4-1分离主动脉弓下部分 4-2切开主动脉弓上纵隔胸膜,分离食管

(2)分离肿瘤:来自降主动脉及支气管动脉的食管动脉分支,需在两把止血钳或两端结扎线之间一一切断。随后继续分离食管肿瘤周围的纤维组织[图4-1],使肿瘤部位完全游离。

(3)避免损伤右侧胸膜:分离肿瘤时,应避免损伤右侧胸膜。如不慎撕破右侧胸膜,应及时缝合。但如果肿瘤已侵及右胸膜或右肺浅层而需部分切除时,则右胸膜不必缝合,可及时加强呼吸控制,并用纱布暂塞裂孔,以防血液大量吸入对侧胸腔。如右侧没有肿瘤,但胸膜破口较大而难缝合,也可暂用纱布填塞,手术结束时取出纱布任其敞开,作双侧胸腔引流或仅引流左胸。

(4)处理胸导管:胸导管位于食管左后、主动脉弓以下,介于降主动脉与奇静脉之间,如与肿瘤粘连,应与食管一并切除,将其两端各用粗丝线双重结扎。如手术不慎损伤胸导管,也需牢靠结扎,以免不断漏出乳糜而威胁生命。

食管癌切除术

4-3从上、下缘分离主动脉弓后食管
图4分离肿瘤周围组织

(5)分离主动脉弓后方的食管:分离时,可先使肺萎缩,向前下方牵引以显露胸腔顶部。将食管下段轻缓下拉,可见到主动脉弓上部的食管在锁骨下动脉左后方胸膜外移动。沿左锁骨下动脉的左缘,由下而上切开纵隔胸膜直达胸顶。随后用手指分离主动脉弓上方的食管,绕上细软胶管作为牵引。在主动脉弓之上,胸导管由侧面向前跨过食管进入颈部,分离时应注意避免损伤[图4-2]。然后,用右示指从主动脉弓之上向下,左示指从主动脉弓之下向上,在主动脉弓向方轻缓地钝性分离食管[图4-3]。在主动脉弓后方分离时,必须紧靠食管壁进行,以免损伤位于深部的胸导管和喉返神经等。如肿瘤位于主动脉弓后方,分离有困难时,可切开主动脉外后侧胸膜,结扎、切断1~2支肋间血管,将主动脉弓向前牵引,即可显露弓后部食管,便于分离。

5.分离胃部助手用手将胃提起,但不可用力牵拉及压捏,更不宜用止血钳夹胃壁,以免损伤血运而可能导致胃组织坏死、穿孔。

食管癌切除术

食管癌切除术

5-1分离大网膜及胃脾韧带,保留胃网膜动脉弓 5-2大弯侧分离完毕

(1)分离大网膜:在胃网膜动脉的血管弓一

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