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法乐四联症纠治术
日期:2009-05-28 来源:非常健康网
内容提示:法乐四联症纠治术 [适应证] 3个月以内婴儿应作分流手术。3~6个月婴儿,如阻塞在流出道和瓣膜,其肺动脉发育正常,可以行根治术。如瓣环和肺动脉太小,则作分流手术。 [手术步骤] (一)体肺动脉分流术(Blalock-Taussig手术) 1。

法乐四联症纠治术

[适应证]

3个月以内婴儿应作分流手术。3~6个月婴儿,如阻塞在流出道和瓣膜,其肺动脉发育正常,可以行根治术;如瓣环和肺动脉太小,则作分流手术。出生6个月以上者均可作根治术。

[术前准备]

1.防止或纠正呼吸道及其他部位感染。

2.鼓励病人多饮水,防止脱水致血液浓缩。

3.纠正凝血障碍。

4.紫绀严重者可间断给氧。

[麻醉]

分流术用气管内插管,静脉复合麻醉、芬太尼麻醉。麻醉前即应开始输液,以防血液浓缩。根治术则应加低温、体外循环。

[手术步骤]

(一)体肺动脉分流术(Blalock-Taussig手术)

1.体位与切口右侧卧位,左第四肋间进胸(亦可用右侧切口),作后外侧切口。

2.显露左肺动脉纵行切开纵隔胸膜,显露左肺动脉主干,使彻底分离;要达到左肺动脉主干完全分离,使其近端及远端均能放入直角血管钳或能套入阻断带。然后分离左锁骨下动脉达分叉处[图1-1]。

法乐四联症纠治术

法乐四联症纠治术

1-1沿锁骨下血管纵行切开胸膜 1-2结扎、切断锁骨下动脉远端及其分支

3.切断左锁骨下动脉分离锁骨下动脉前,先沿其走行切开纵隔胸膜,然后钝性分离动脉全长,使其完全游离。继之将远端结扎加缝扎,如此段较短亦可于分叉部一一结扎其分支,使这段血管尽可能保留得长,而且切断后锁骨下动脉的断端呈一个喇叭口,近端其Blalock钳控制出血,在远端缝扎的近侧切断左锁骨下动脉,此时用另一把Blalock钳替代原来的Blalock钳,但其钳柄方向与前一把相反,以便将血管的断端拉到左肺动脉的侧面,有利吻合操作[图1-2~3]。

法乐四联症纠治术

法乐四联症纠治术

1-3更换Blalock钳,剥除肺动脉

吻合口及锁骨下动脉断端血管外膜

1-4切开肺动脉,作吻合口后壁连续外翻褥式缝合

4.吻合剥除锁骨下动脉断端的外膜。继之剥除左肺动脉准备作为吻合口部位的外膜。肺动脉壁薄,应注意避免过度剥除而损伤肺动脉壁。将左肺动脉近端用Blalock钳控制血流,远端用带子或粗丝线控制血流。纵行切开肺动脉,其切口宜比锁骨下动脉的口径稍大。

法乐四联症纠治术

法乐四联症纠治术

1-5开始前壁吻合 1-6放出空气后结扎最后一针缝线

用5-0无创伤针线在后壁作连续外翻褥式缝合,前壁用间断褥式或连续外翻缝合,在拉紧最后一针缝线前,开放肺动脉远端止血带,以便回血排气[图1-4~6]。结扎最后一针缝线后开放肺动脉近端止血钳。最后开放锁骨下动脉止血钳,一般多无出血。如有出血,可用热盐水纱布压迫热敷止血;漏血较猛、热敷压迫不能止血者,可加缝合止血[图1-7]。

法乐四联症纠治术

1-7吻合完毕,开放止血钳
图1法乐四联症体肺动脉分流术(Blalock)

5.放置引流管后关胸。

[术中注意事项]

1.吻合过程中助手要把稳止血钳,防止吻合口牵拉撕裂。

2.术中要充分补液,以免血液浓缩。

3.避免损伤迷走神经。

4.如锁骨下动脉的长度不足,中间可接一段人造血管。

[术后处理]

1.术后用抗生素预防感染。

2.防止脱水。

3.防止低血压,避免吻合口血栓形成。

4.鼓励咳嗽,预防肺部并发症。

(二)四联症根治术

1.体位、切口仰卧位,胸骨正中切口。

2.切开心包如计划利用自体心包加宽右室流出道,应在切开心包之前,于前面取下所需的心包片备用。之后扩大心包口,上至主动脉心包反折,下达膈肌。

3.心外探查①测量主动脉与肺动脉外径;②检查是否有左上腔静脉;③是否合并其他畸形;④测各房室的大小。

4.建立体外循环。

法乐四联症纠治术

法乐四联症纠治术

2-1切开右室流出道,切除隔束、壁束

及右室壁的肥厚肌肉(虚线部分)

2-2主动脉瓣、传导束与室间隔缺损的解剖关系

5.切开右室流出道缝两个牵引线,于牵引线间纵行切开右室流出道,可见肥大的室上嵴、隔束和壁束。切除隔束与壁束的肥大肌肉以及妨碍流出道通畅的其他肌束[图2-1~2]。

法乐四联症纠治术

法乐四联症纠治术

2-3剪开肺动脉瓣融合的交界 2-4从危险区以上开始连续缝合

6.解除肺动脉瓣狭窄如瓣环不窄,可经流出道切口,用直角钳或神经拉钩将狭窄的肺动脉瓣钩向右室,用剪刀准备彻底剪开融合的三个交界;如肺动脉瓣环狭窄,应将右室流出道的切口向肺动脉方向延长,在瓣膜交界部位切断瓣环直至狭窄被完全解除。必要时可达肺动脉分叉,甚至延到左、右肺动脉[图2-3]。

法乐四联症纠治术

法乐四联症纠治术

2-5上缘缝合完毕 2-6缝合危险区的方法(*示传导束走行部位)

7.修补室间隔缺损四联症的室间隔缺损一般较大,用小拉钩将室缺的前缘向前牵拉,使缺损及其周围结构被展开,尤其后下缘可以展视清楚,用相等于或略大于室缺直径的补片进行修补。危险区用带支持垫的褥式间断缝合,其余部分采用连续缝合,或完全采用连续缝合。危险区也可用连续褥式,其余用一般连续缝合[图2-4~7]。

法乐四联症纠治术

法乐四联症纠治术

2-7前缘最后几针灌水后结扎 2-8加宽跨瓣膜流出道

8.加宽右心室流出道对流出道狭窄,单纯依靠切除阻塞的肉柱,常不能彻底解决阻塞,多数需要用补片加宽流出

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