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慢性筛窦炎

在鼻窦中,以筛窦解剖最为复杂,特别是前组筛窦开口处的半月裂孔及其附近的钩突和筛漏斗等,是中鼻道内的小突起和沟状间隙,称为窦口鼻道复合体。该处是鼻腔吸入气流冲...

病患部位:鼻

所属科室:耳鼻喉

症状特征:鼻溢液

并发症:扁平苔癣,边缘性龈炎,变应性口炎,唇裂,创伤性溃疡,创伤性口炎,唇病,齿状突发育畸形,多形红斑,地图舌,单纯性牙周炎,鹅口疮,腭裂,腭咽闭合不全,肥大性龈炎,氟骨症,氟牙症,氟牙症,根尖周病,红斑,颌面部神经纤维瘤,坏死性龈口炎,颌骨骨髓炎,颌骨骨折,颌面部放线菌病,颌下间隙感染,颌周蜂窝织炎,颌骨造釉细胞瘤,颌骨囊肿,后牙反合,颌骨癌,颌面部淋巴管瘤,颌面部骨巨细胞瘤,急性舌扁桃体炎,急性颌骨骨

在鼻窦中,以筛窦解剖最为复杂,特别是前组筛窦开口处的半月裂孔及其附近的钩突和筛漏斗等,是中鼻道内的小突起和沟状间隙,称为窦口鼻道复合体。该处是鼻腔吸入气流冲击之处,也是细菌、病毒、吸入性抗原(变应原)最易侵入的部位。无论感染或变态反应,开始都是表现为该处粘膜肿胀,纤毛运动停止,筛窦通气和引流受阻,然后才波及到其他鼻窦。由于筛窦引流不畅,若有炎症不易消散,很易迁延成为慢性。

慢性筛窦炎有哪些表现及如何诊断?

本病患者有一部分无任何主诉症状或症状不显著。仔细询问可有下列症状:

1.头痛常位于眼球之后,以头顶、枕部为甚,夜间或饮酒后加剧。

2.反射性神经痛可有面痛、牙痛、乳突、颈部、肩背等处神经痛。

3.嗅觉障碍常为原因不明的嗅觉丧失。

4.头晕步履不稳,左右摇摆,但无定向偏斜,与耳性眩晕不同。

5.后鼻滴涕可在低头时或头位变动时有脓性分泌物自后鼻孔流至咽部,吐出后症状暂时缓解。

慢性筛窦炎很少单独发生,症状也不典型,以神经痛、精神郁抑、注意力不集中等症状较多见。当窦口阻塞时,可有鼻根或眼眶胀闷感及鼻塞,嗅觉障碍,鼻后孔流涕。

临床检查可见息肉阻塞中鼻道,中鼻甲和鼻中隔结节部肥厚,嗅裂,中鼻道有脓性分泌物。

慢性筛窦炎是由什么原因引起的?

粘膜病变有息肉、肥厚和萎缩三种,骨壁病变有下列三种:

1.增生性骨病变因粘膜下层充血刺激,骨壁发生增生性骨炎,使筛房骨壁变硬。

2.萎缩性骨病变因筛房骨壁受息肉和肥厚粘膜长期压迫,供血不足,而导致骨壁变薄或消失。

3.溃疡性骨病变因粘膜发生血栓性小静脉炎,向骨壁扩散,而致筛房骨壁坏死,各筛房可融合成为一个大的空腔,腔内有脓液。若感染严重,可发生眶内或颅内并发症。

慢性筛窦炎应该做哪些检查?

1.X线鼻额位可见筛窦阴影模糊和病变范围。

2.CT冠状面扫描可见筛窦粘膜增厚及筛顶有无骨质破坏,轴位扫描可见病变前后范围及纸样板有无缺损或骨质破坏。

3.试验穿刺先用含1‰肾上腺的1%的卡因棉片使中鼻道收缩,并行粘膜表面麻醉,再用5号长针头刺入筛泡,注入少量灭菌生理盐水,抽出,检查是否混浊,也可做细菌培养和抗生素敏感试验。此法有一定难度和危险性,须由有经验的医师操作。

慢性筛窦炎应该如何治疗?

一.非手术治疗

包括鼻腔滴用粘膜血管收缩剂和抗生素,负压置换术,物理疗法等。适用于儿童及身体衰弱、有全身疾病的患者。

二.鼻内筛窦切除术

1.适应症

(1)慢性筛窦炎,经保守法无效者。

(2)筛窦区多发性息肉,经多次鼻内手术摘除后仍复发者。

(3)筛窦炎已有或疑有眶内或颅内并发症者。

(4)用作额窦手术或蝶窦手术的先行步骤。

(5)原发于筛窦的肿瘤和囊肿。

(6)霉菌性筛窦炎。

2.禁忌症

急性上呼吸道感染及血液病患者。

3.手术操作

(1)鼻腔顶壁为筛板,此筛窦顶略低,筛板外缘与筛窦内侧壁之间的交角处很易受到手术损伤,因而手术中器械不应超过中鼻甲附着处平面太多,以免误入颅内引起脑脊液鼻漏和脑膜炎。

(2)在筛窦和蝶窦的外上角薄层骨壁之处有视神经和颈内动脉,如果损伤可致严重并发症,应予注意。

(3)筛窦外侧壁极薄,称为纸样板,有时呈自然缺损,有时已被上次手术者造成缺损,手术中应予注意,不可误入眶内,以免引起眶内并发症。

(4)前组筛窦的鼻骨气房与泪窦窝相隔,手术操作中可用小镰状刀在鼻丘处行弧形切开,做成粘膜瓣并向下翻转,然后用锐匙向外压进入鼻丘气房,再用匙刀向后轻压,自上而下,从前向后,由内向外,逐步刮碎所有病变气房,碎骨片、息肉、残留的粘膜,可以用吸引器或匙钳取出,直至能看到白色筛窦顶壁和纸样板为止。此时可以看到蝶窦口,探针亦可进入额窦。

(5)中鼻甲病变术后可望恢复,故应予以保留,可将其用作进入后部的标志。若中鼻甲过于肥厚或含有气房(泡性中鼻甲),可在最后连同内壁一并咬去。

(6)在操作过程中,照明必须充分,应随时吸净腔内血液,也可用浸有肾上腺素的棉片或纱条试净或压迫止血,绝对禁止盲目操作或用力撕拉组织。取出的组织需经过术者检查,如果有黄色柔软的脂肪组织,应立即停止在该处操作,以免使眶内受到更大的损伤。术后鼻腔可不填塞,若有渗血可用明胶海绵压迫止血,如需填塞也不宜填压太紧。

三.鼻外筛窦切除术

1.适应症

①X线鼻窦发育好,有蝶上筛房、上颌筛房者;②慢性筛窦炎并发额窦炎者;③筛窦霉菌病;④筛窦异物;⑤筛窦肿瘤;⑥筛窦炎合并眶内或颅内并发症;⑦外伤性脑脊液鼻漏修补术。

2.手术操作

(1)体位与麻醉取仰卧位,用鼻粘膜表面麻醉,另以1%~2%普鲁卡因(内加少许肾上腺素)行切口皮下浸润麻醉,并向眶内侧壁骨膜下深入2cm,对筛前神经行阻滞麻醉。

(2)切口由内眦与鼻根中线之间的眉下缘起,至眶下缘,做一长约2.5cm的弧形切口。

(3)剥离沿骨壁弯度剥离皮下组织,显露上颌骨额突及部分鼻骨,再暴露泪骨及筛骨纸样板,然后切开骨膜,剥离暴露骨面,注意保护内眦韧带和泪囊。

(4)凿开自泪骨处凿开进入筛房,咬除泪骨、部分上颌骨额突及纸板,扩大前组筛窦创口,在直视下咬去气房骨隔,清除全部筛窦内的病变组织。因筛窦顶壁及纸板皆在明视之下,故不易损伤。中鼻甲应予保留。此手术向后延伸可看到蝶窦前壁及其开口,必要时可进行探查。

(5)填塞及缝合完成清理术野及止血后,用含有抗生素的细纱条填塞术腔和鼻腔,切口分两层缝合,加压包扎。

(6)术后第2天抽由填塞物,第6日拆线。

3.手术意事项

鼻内筛窦根治术既要求彻底开放全部气房,又要避免损伤邻近器官和组织,以免引起并发症,这就构成一定难度。因此有必要注意下列手术重要解剖标志。

(1)刘清明、朱世杰等认为,中鼻甲可以作为鼻内筛窦切除术的重要标志。它附着于筛骨迷路的上部内侧面,悬垂于鼻中隔和筛窦气房之间,手术是在中鼻甲和纸样板之间进行。中鼻甲的前端至蝶窦口的距离平均为34mm,可以作为筛窦切除的前后界限。中鼻甲下缘中点至筛板的距离平均为22mm,可以作为防止损伤筛板的参考数据。

(2)纸样板的定位双侧纸样板间的距离是上窄下宽(上缘平均前部为24mm,中部为26mm,后部为28mm;下缘平均前部为32mm,中部为35mm,后部为37mm)。纸样板在筛骨冠状面上呈梯形,位于鼻腔外侧壁(上颌窦内侧壁)的垂直面上,或在该垂直面的内侧,但不在其外侧。因此,手术中利用鼻腔外壁作为标志,可以避免损伤纸样板,或者误入眶内伤及重要神经及血管。

(3)前鼻棘可以作为外部解剖标志,该棘至视神经孔的距离平均为70mm,两点联线与正中线的夹角平均为11.7°,可提示筛窦切除术的最适范围。

筛窦解剖变异甚多,上述数据仅供参考。

四.经上颌窦筛窦切除术

该手术是一种以上颌窦和筛窦为主的多鼻窦手术。其优点是可以一次手术治疗多发性鼻窦炎,面部不遗留瘢痕,手术并发症少,比鼻内筛窦切除术安全。缺点是前组筛窦气房不易彻底切除。

1.适应症

经鼻窦X线摄片或上颌窦穿刺证实为慢性筛窦炎或息肉,且伴有慢性化脓性上颌窦炎者。

2.手术操作

首先常规完成上颌窦根治术。彻底止血后,在该窦后内上角稍偏外侧凿开内壁进入筛窦,用刮匙或圆头咬钳逐步清除筛窦内病变,并向外侧用刮匙扩大寻找纸样板,以作为手术标志。继续向后刮除可达蝶窦前壁,必要时还可探查。前组筛窦气房及鼻额管开口附近病变,可以经鼻内清除之。

五.外鼻掀翻法双侧颌筛窦根治术

此法系1959年由Maniglva首先介绍。可在一次手术中开放双侧筛窦和施行上颌窦根治术,有手术野扩大、视野清楚、病变清除彻底、减少手术次数和面部不遗留瘢痕的优点。

1.手术操作

(1)麻醉同柯陆手术麻醉。

(2)切口沿上唇龈沟自中线向两侧切至第三磨牙,长约6cm。

(3)暴露梨状孔并切开其粘膜,将骨膜向上分离,外侧达上颌骨前后壁的移行部,向上接近眶下孔,内侧暴露梨状孔边缘,在中线处剥离大翼软骨内脚。在梨状孔边缘,从鼻底部切开鼻腔粘膜,沿梨状孔边缘向上剪开达鼻骨下缘。

(4)切开鼻中隔全层自大翼软骨下方与鼻棘分离处插入下鼻甲剪,向上剪断鼻中隔全层,达筛骨垂直板,要求一次剪齐。

(5)暴露鼻

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