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原发性肝癌

原发性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高,在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位,在部份地区...

病患部位:腹部

所属科室:消化内科

症状特征:消瘦

并发症:更多>>,病毒性肝炎,妊娠合并病毒性肝炎

原发性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高,在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位,在部份地区的农村中则占第二位,仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFp)检测结合超声显像对高危人群的监测,使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断,早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗,已便肝癌的五年生存率有了显著提高。

原发性肝癌有哪些表现及如何诊断?

【临床表现】

起病常隐匿,多在肝病随访中或体检普查中应用AFp及B型超检查偶然发现肝癌,此时病人既无症状,体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征,此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌,其临床表现有明显差异。

(一)肝癌的症状肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。

1、肝区疼痛:最常见,间歇持续性,钝痛或胀痛,由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌,疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发一在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。

2、消化道症状:胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等,因缺乏性特异性而易被忽视。

3、乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少数病人可呈恶病质状。

4、发热:一般为低热,偶达39℃以上,呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。

5、转移灶症状:肿瘤转移之处有相应症状,有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血,胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞,可突然发生严重呼吸困难和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉,可出现下肢严重水肿,甚至血压下降;阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征,亦可出现下肢水肿。转移至骨可引起局部疼痛,或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征,颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。

6、其他全身症状:癌肿本身代谢异常或癌组织地机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合症,有时可先于肝癌本身的症状。常见的有:

⑴自发性低血糖症:10~30%患者可出现,系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡,正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。

⑵红细胞增多症:2~10%患者可发生,可能系循环中红细胞生成素增加引起。

⑶其他罕见的尚有高脂血症:高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等,可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。

【诊断】

(一)病理诊断

1.肝组织学检查证实为原发性肝癌者。

2.肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。

(二)临床诊断

1.如无其他肝癌证据,AFp对流法阳性或放免法AFp>400ng/ml,持续四周以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

2.影像学检查有明确肝内实质性占位病变,能排除肝血管瘤和转移性肝癌,并具有下列条件之一者:

①AFp>20ng/ml。②典型的原发性肝癌影像学表现。②无黄疸而AKp或r-GT明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有血性顾??蛟诟顾?姓业桨┫赴?"菝魅返?ahref=http://www.fc120.com/%D2%D2%D0%CD%B8%CE%D1%D7.htmlclass=olink>乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。

(三)定性诊断原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。

1.症状、体征同前。

2.辅助检查。

①甲胎蛋白(AFp)实验:对流电泳法阳性或放免法测定>400mg/ml;持续四周,并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。

②其他标志检查:碱性磷酸酶(A1(p)约有20%的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)70%肝癌病人升高。5—核甘酸二脂酶同功酶V(5-NpDase-v),约有80%的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率更高。α-抗胰蛋白酶(α-AT)约90%的肝癌病人增高。铁蛋白酶,905肝癌病人含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70%增高。异常凝血酶原>300mg/ml。

③肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查,肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。

④各种影像检查,提示肝内占位性病变。⑤腹腔镜和肝穿刺检查:腹腔镜可直接显示肝表面情况;肝穿刺活检。

⑧其他检查:淋巴结活检、腹水找癌细胞等。

(四)定位诊断

1.B超检查,获得肝脏及邻近脏器切面影图,可发现2—3cm以下的微小肝癌。

2.放射性核素肝脏显像,病变的大小在2c2n以上才能呈现阳性结果。

3.CT及MRI:有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性,CT不易发现;区别原发性或继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1~2cm的病灶。MRI具有叮的优点,能更清楚的显示肝癌的转移性病灶,可作不同方位的层面扫描。

4.选择性肝动脉造影及数字减影造影,选择性肝动脉造影(DSA),是一种灵敏的检查方法,可显示直径在lcm以内的肝癌。

原发性肝癌是由什么原因引起的?

迄今尚不清楚,根据高发区流行病学调查,以下因素可能与肝癌流行有关。

(一)病毒性肝炎和肝硬化乙型肝炎病毒和肝癌关系的研究发现:①肝癌患者血清中惭型肝炎标志物高达90%以上(对照组仅约15%);②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6~50倍;③分子生物学研究显示,我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%;④HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切,是肝癌发生的重要危险因素。近年来丙型肝炎与肝癌关系引起注意,我国资料显示肝细胞癌中5~8%患者抗HCV阳性,对照组为0~2%,肝癌病例中抗HCV与HBV合并感染者多,HCV与肝癌的关系在日本极为重要,在中国还有待证实。肝硬化与肝癌关系亦令人注目,在500例肝癌尸检材料中,肝癌和肝硬化合并率为83.6%,肝硬化与肝癌伴发率为49.9%,其中大结性肝硬化占73.3%显示肝癌与肝硬化关系密切。在合并肝硬化者中56.5%有不同程度的慢性活动性肝炎病变,说明肝硬化尚在进行中。厂结果提示惭肝病毒持续感染与肝细胞癌有密切关系。推测其过程可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生,从而对致癌物质敏感,在多病因参与和阶段的发病过程中可能有多种基因发生改变,即一群原癌基因被激活为癌基因,以及一个或多个抗癌基因失活,其结果引起细胞生长的失控,肝细胞出现持续增殖,最后导致癌变。

(二)黄曲霉毒素在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关,人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂,但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。

(三)饮水污染江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60~101/10万,饮用井水者仅0~19/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。

(四)遗传因素在高发区肝癌有时出现家族聚集现象,尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关,但尚待证实。

(五)其他引起肝癌的其他致癌物质或致癌因素被疑及的尚有:①酒精中毒;②亚硝胺;③农药如有机氯类等;④微量元素,肝癌流行区水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高,钼较低;⑤中华分枝睾吸虫,刺激胆管上皮增生而产生胆管细胸癌。⑥微量元素、性激素、放射性物质、寄生虫、酗酒、吸烟、遗传因素等。

本病病情发展迅速,病死率高,严重的危害生命健康。由于目前尚难以一种因素满意解释我国和世界各地肝癌的发病原因和分布情况,故肝癌的发生可能由多种因素经多种途径引起;不同地区致癌和促癌因素可能不完全相同,什么是主要因素,各因素之间相互关系如何尚有待研究。

原发性肝癌约4/5为肝细胞肝癌(hepatocellularcarcinoma,HCC),1/5O为胆管细胞肝癌(cholangiocarcinoma),两者混合的肝癌罕见。

(一)巨体分型根据国内500例肝细胞肝癌尸检材料分析:

1、块状型(图1):370例(74%)

图1原发性肝癌(块状型):癌块直径在5cm以上,超过10cm者为巨块型。此型又可区分为单块、多块和融合块状3个亚型。肿块边缘可有小或散在的卫星结节。

2、结节型(图2):111例(22.2%)

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