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眼眶击出性骨折

击出性骨折又称眶底爆折。早在1889年,Lang首次报道一例由于眶底骨折引起眼球陷没和复视的病例,以后King(1944...

病患部位:头,眼

所属科室:骨科

症状特征:视力障碍

并发症:伴有虹膜睫状体炎的继发性青光眼,搏动性眼球突出症,玻璃体猪囊虫病,白内障,玻璃体混浊,瘢痕性类天疱疮,玻璃体出血,表层巩膜炎,暴露性角膜炎,behcet病,包涵体性结膜炎,春季性结膜炎,春季卡他性结膜炎,蚕蚀性角膜溃疡,钝挫伤,低眼压性青光眼,大泡性角膜病变,单纯疱疹病毒性角膜炎,恶性青光眼,恶性黑色素瘤,酚类中毒,非炎性单纯性突眼,共同性外斜视,干燥性角结膜炎,巩膜炎,共同性斜视,恒定性外斜视,

击出性骨折又称眶底爆折。早在1889年,Lang首次报道一例由于眶底骨折引起眼球陷没和复视的病例,以后King(1944)又有报道,Smith(1957)正式命名击出性骨折(blow-outfracture)。

眼眶击出性骨折有哪些表现及如何诊断?

1、检查眼球上转运动,若患侧眼球不能向上转动,即可确定诊断。

2、眶缘触诊,有无阶梯状变形和移位。

3、眶下神经分布区麻木,有参考价值。

4、下直肌牵引试验结膜囊内表面麻醉,用眼科有齿钳从巩膜挟住下直肌肌腱,使眼球转动,如已被嵌顿,则眼球向上运动受限,可与健侧比较(图1)。

图1下直肌牵引试验

用镊子夹持下直肌腱膜,证明眼球旋上运动已恢复者为阴性。

5、X线片有重要诊断价值,摄鼻颏位、鼻额位及侧位片,可发现下列病变:①上颌窦顶部有不正常的软组织影。②可见眶内组织脱入上颌窦顶部,呈悬滴吊床样阴影。③有时可见血液和眶底骨片突入上颌窦中。④眶底骨质缺损。

6、眶部CT扫描轴位及冠状面CT扫描能清晰地显示骨折状态和眶内容物脱出程度,也可显示面部其他骨折,能为患者的伤情进行综合评价。

临床表现:

1、局部症状眼睑肿胀,皮下瘀血,结膜下出血,皮下气肿及眶内气肿。

2、复视为眼下直肌嵌顿于骨折缝隙所致。两眼向上看时出现此症,常于急性反应消退后出现。眼球向下移位也是引起复视的原因之一。

3、眼球下移为眶内软组织坠入上颌窦内所致,用一线在眼前水平拉直,可看出伤侧瞳孔较健侧为低。

4、眼球陷没早期因眶内水肿、出血,仅呈眼球突出,伤后数日反应消退方出现眼球陷没。主要因为眶腔增大和眶内脂肪疝入上颌窦所致,同时与眶内脂肪感染坏死、球后粘连以及眼外肌瘢痕缩短等晚期病变,也有重要关系。

5、眼球运动受限常为眼球垂直轴运动受限,发生机理尚无定论。眶内压骤增学说认为是下直肌嵌顿于骨折部位所致。Koonreef(1982)根据解剖学研究认为,眼球运动障碍是因眼外肌周围结缔组织出血、肿胀,导致神经功能障碍而引起。Hammerschlag(1982)通过CT扫描分析发现,下直肌运动受限是因眶内容物脱出牵引肌肉使之扭曲而引起。

6、眶下神经分布区麻木为眶下神经损伤所致。麻木范围为下睑、颊部、处翼和上唇。此症也发生于眶下缘骨折,并非击出性骨折所特有。约有半数患者麻木可在一年内消退。

7、视力障碍发生率为20%~30%,原因有下列6种,须及时检查,作出诊断,抢球视力:

(1).角膜外伤,晚期可引起角膜白斑。

(2).虹膜破裂脱离,虹膜瘫痪,瞳孔散大、固定,晚期可引起青光眼。

(3).晶体脱位或半脱位,晚期可引起白内障。

(4).视网膜病变。

(5).视神经管骨折,视神经萎缩。

(6).眼球穿透伤,此伤为早期眶底修复的禁忌症,故应仔细检查,作出诊断,并予及时处理。

分类

眶底骨折常涉及面部其他部位骨折,有不同分型法。

一.Converse等(1967)分类法

1、眶底骨折①单纯性眶底骨折,眶缘无损伤。②复杂性眶底骨折,有眶缘和面部骨折。

2、眼眶多形性骨折①线形骨折,涉及上颌骨和颧骨。②眶底粉碎性骨折,伴有面中部骨折。③颧骨骨折,额颧缝分离,眶底颧部向下移位。

二.Crumley等(1977)分类法

1、单纯眶底骨折。

2、眶缘及眶底骨折。

3、颧骨鼎足形骨折。

4、中央部复合骨折(LeFort二型骨折)。

眼眶击出性骨折是由什么原因引起的?

据Crumley(1977)324例致伤原因统计,车祸占65%,拳击16%,钝器伤11%,跌伤6%,其他伤2%。

其发生机理如下:

(一)眶内压骤增学说眼前部受到钝器撞击,眶内组织向眶尖部挤压,眼内压急剧上升,压力传至眶壁,致眶壁薄弱处发生骨折,可使眶内软组织如眶周围脂肪、下直肌和下斜肌疝上颌窦内,并被嵌顿。

Cramer等(1965)根据外伤的轻重,将眶底骨折的伤情分为以下5种:

1、线型无骨折片移位。

2、天窗型移位的骨片常在内侧部保持连接,另一端突入上颌窦内,呈天窗状。

3、嵌板型肌折成为多数碎片,致眶底下坠如吊床状。

4、凿开型骨折片落入上颌窦内。

5、眶底全部脱离。

(二)眶壁屈曲学说1974年Fujino通过眼眶部力学模型实验提出此种学说,认为眶内压骤增不能立刻引起眶底骨折。作用于眶缘外力先使整个眶壁发生一过性变形屈曲,尔后造成骨折。影象诊断和眶内壁型骨折支持此种学说。作者认为,此学说实为眶内压骤增学说的延续,可以合二而一。

眼底从内向外是向下倾斜,故眶底最低处位于其前外部3mm的凹陷中。在眶各壁的前后径中此处最短,平均为47mm。眶底大部由上颌骨眶板和颧骨眶面组成,约占眶底内外各半。此外尚有一小部分为腭骨眶突。

在上颌骨眶板与颧骨眶极之间为眶下沟,向后与眶下裂相联,向前构成眶下管,其外孔位于眶下缘下方约4mm处,有眶下神经和眶下动脉通过,故眶底骨折常发生颊部麻木。眶下沟接近眶下裂内侧1~3mm处骨壁最薄,为发生骨折的常见之处。

眼下直肌接近眶底,但至眶底前部则由眼下斜肌及眶内脂肪秘隔开,供给下直肌的神经由该肌中后1/3交界处进入其上部,故在多数眶底骨折病例中不易损伤下直肌神经,而只有下斜肌和下直肌受累。

眶内侧壁的筛骨纸样板最薄,为0.2~0.4mm,故眶底骨折常伴有眶内侧壁骨折。

眼眶击出性骨折应该做哪些检查?

X线片有重要诊断价值,摄鼻颏位、鼻额位及侧位片,可发现下列病变:①上颌窦顶部有不正常的软组织影。②可见眶内组织脱入上颌窦顶部,呈悬滴吊床样阴影。③有时可见血液和眶底骨片突入上颌窦中。④眶底骨质缺损。

眶部CT扫描轴位及冠状面CT扫描能清晰地显示骨折状态和眶内容物脱出程度,也可显示面部其他骨折,能为患者的伤情进行综合评价。

眼眶击出性骨折应该如何治疗?

关于早期施行手术治疗,过去曾有争议,现已逐渐统一认识,即发现眼球陷没、复视和下直肌嵌顿,X线片显示眶下坠破坏,应暂观察1周,待眶部肿胀消退后再行手术,松解已嵌顿的下直肌,回纳脱入上颌窦内的眶内软组织,并行眶底骨折复位。若观察超过3周,则伤处发生骨性愈合,手术困难。反之,凡单纯性眶底骨折无眼球陷没和复视者,可继续观察两周。如无上述症状,可行保守治疗。总之,对于手术治疗者,手术越早效果越佳。

(一)睫毛下切口进路在局麻下,于下睑睫毛下沿皮肤自然绉纹做横切口,分离眼轮匝肌至眶缘,在皮肤切口中部,缝一丝线将皮瓣向下牵引,显著眶下缘,横行切开骨膜,自眶底骨膜外进行广泛分离,探查眶底骨板,找到骨折处,松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织,将其拉入眶内,根据眶下壁骨缺损的大小与形状,取自体髂骨,削成瓦片形,盖于骨缺损处,进行眶底修复,手术操作须严格无菌。

(二)下穹窿切口进路在下穹窿行浸润麻醉,局麻药液中加少量肾上腺素以减少出血。沿下穹窿做切口,向内、外眦延伸,剥离内、下、外三个眶壁的骨膜。探查眶底骨质缺损,松解嵌顿的下直肌,并将其和眶内软组织一同回纳眶内。根据具体情况行眶底修复术。此进行可将眶底充分暴露,便于操作,并避免了面部瘢痕。

(三)上颌窦进路麻醉和切口与上颌窦根治术相同。凿开上颌窦前壁,吸出窦内血块,向上颌窦顶部探查,先在下直肌的嵌顿处绕缝一线,作为牵引协助剥离之用,然后将游离的下直肌向上推入眶内,尽可能使骨折片复回复位。凿开上颌窦内侧壁对孔,由此填入碘仿纱条,作为支持和固定之用

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