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硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿是指颅内出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者。...

病患部位:头

所属科室:脑外科

症状特征:头痛

并发症:搏动性眼球突出症,闭合性脑外伤,创伤性枢椎前滑脱,垂体瘤,侧脑室肿瘤,出血性休克和脑病综合征,第四脑室肿瘤,顶叶肿瘤,短颈畸形,多发性颅内血肿,蝶窦恶性肿瘤,第三脑室肿瘤,额叶肿瘤,耳源性脑积水,耳内脑膜脑疝,高血压性脑出血,肝豆状核变性,高血压脑病,海绵窦血栓形成,寰椎骨折,进行性多灶性白质脑病,颈椎半脱位,颈椎骨折脱位,颈椎管狭窄症,颈椎过伸性损伤,颈椎后脱位,颈椎后纵韧带骨化症,颈椎黄韧带骨

硬脑膜下血肿是指颅内出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者。

硬脑膜下血肿有哪些表现及如何诊断?

1.急性硬脑膜下血肿

由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在,故病情一般多较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快,则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1~3天内进行性加重,单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别。如脑挫裂伤相对较轻,血肿形成速度较慢,则可有意识好转期存在,其颅内压增高与脑疝的征象可在受伤72小时以后出现,属于亚急性型,此类血肿与脑挫裂伤的继发性脑水肿很难从临床表现上作出区别。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿,其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似,有中间清醒期,唯因其为桥静脉出血,中间清醒期可较长。

2.亚急性和慢性硬脑膜下血肿

(1)慢性颅内压增高症状:如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。

(2)血肿压迫所致的局灶症状和体征:如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。

(3)脑萎缩、脑供血不全症状:如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。中老年人,不论有无头部外伤史,如有上述临床表现时,应想到本病可能。

硬脑膜下血肿是由什么原因引起的?

急性和亚急性硬脑膜下血肿都是由脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血

慢性硬脑膜下血肿的发生原因,绝大多数都有轻微头部外伤史,尤以老年人额前或枕后着力时,脑组织在颅腔内的移动度较大,最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉,其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见,可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。

硬脑膜下血肿应该做哪些检查?

1.急性硬脑膜下血肿

CT:颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影,可有助于确诊。其他参阅硬脑膜外血肿的CT检查。

2.慢性硬脑膜下血肿

CT:如发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像,可有助于确诊;少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度,与血肿腔内的凝血机制和病程有关,还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等。其他参阅硬脑膜外血肿的CT检查。

硬脑膜下血肿应该如何治疗?

一、急性硬脑膜下血肿病情发展急重,尤其是特急性病例,死亡率高达50%~80%,一经诊断,刻不容缓,应争分夺秒,尽早施行手术治疗。亚急性硬脑膜下血肿中,有部分原发性脑损伤较轻,病情发展较缓的病例,亦可在严密的颅内压监护下或CT扫描动态观察下,采用非手术治疗获得成功。但治疗过程中如有病情恶化,即应改行手术治疗,任何观望、犹豫都是十分危险的。

(1)手术治疗:手术方法的选择须依病情而定,常用的手术方法有以下三种:①钻孔冲洗引流术:根据CT显示血肿所在部位,行钻孔引流,若属术前来不及定位的紧急钻孔探查,则应按致伤机理及着力点,结合病人临床表现作出定位,然后按序钻孔。若属对冲性损伤应首先在颞前部钻孔,其次额部,然后顶部;若系直接冲击伤,则先在着力部,继而于对冲部位钻孔探查。发现血肿后,应将钻孔稍加扩大,以方便冲洗和清除血肿。如为液状血肿,又无活跃性出血时,可于血肿较厚的部位再多作1~2个钻孔,然后经各孔间插管冲洗常可将血肿大部排出。此时,若颅内高压得以缓解,脑搏动良好,即可终止手术。于低位留置引流管一根,持续引流24~48小时,分层缝合头皮。小儿急性硬膜下血肿囱门未闭者可经前囱侧角穿刺反复抽吸逐渐排出,若属固态血肿则需钻孔引流或开颅清除血肿。②骨窗或骨瓣开颅术:适用于血肿定位明确的病人;经钻孔探查发现血肿呈凝块状,难以冲洗排出者;于钻孔冲洗引流过程中有鲜血不断流出者;或于清除血肿后,脑组织迅速膨起,颅内压力又复升高者。均应立即扩大钻孔为骨窗或行骨瓣开颅,在良好暴露的前提下,充分清除血肿及挫碎、糜烂的脑组织,妥善止血。必要时应行脑穿刺排除脑内血肿,并行脑窒穿刺引流或行脑基底池引流。术毕,如常缝合硬脑膜及头皮各层,硬膜外置橡皮引流24~48小时。若在清除血肿后,颅内压一度好转,旋又增高时,应于可能存在颅内多发性血肿的部位,试行钻孔及探查。特别是额、颞底部及脑内深部,必要时应借助于术中B型超声超声行脑扫描检查。在确定无其他血肿后,可行颞肌下减压或去骨瓣减压术,并应作脑室穿刺引流及/或小脑幕切开、脑基底池引流。仍有怀疑时,尚须行CT扫描检查或脑血管造影检查,以排除遗漏血肿或迟发血肿的可能。③颞肌下减压或去骨瓣减压术:急性硬脑膜下血肿伴有严重脑挫裂伤脑水肿或并发脑肿胀时,虽经彻底清除血肿及糜碎挫裂的脑组织之后,颅内压仍不能有效缓解,脑组织依然膨隆时,则需行颞肌下减压去骨瓣减压,必要时尚需将受累的额极和颞极切除,作为内减压措施,然后关闭颅腔。

1.颞肌下减压:颞肌下减压术是一个传统的术式,作为急性脑挫裂伤伴硬脑膜下血肿清除后的减压手术,减压的范围已有所扩大,可达8~10cm直径但以不超过颞肌覆盖面为度。将颞肌自颅骨表面充分剥离后,咬除颞骨鳞部及部分额骨和顶骨相邻部。然后星状剪开硬脑膜达骨窗边缘,止血后间继缝合颞肌,颞肌筋膜不予缝合,以便减压。分层缝合头皮,不放引流。一般多行单侧减压,如有必要亦可行双侧颞肌下减压。

2.去骨瓣减压术:所谓去骨瓣减压,即弃去骨瓣,敞开硬脑膜,仅将头皮缝合,以作减压。通常,除非是术前已决定施行去骨瓣减压,并有意将骨瓣加大,故有大骨瓣减压之称。否则,骨瓣的大小和部位较难达到减压的要求。实际上,是否须行减压措施,大多是在手术中作出决定的。因此,常于弃去骨瓣之后,还需将颞骨鳞部向下到颧弓水平、向前到额骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除,裨使颞叶和部分额2叶能向外凸出,减轻对脑干及侧裂血管的压迫。但必须强调,去骨瓣减压术应严格掌握指征,不可随意弃去骨瓣。须知,大骨瓣减压后,由于脑膨出而造成的脑移位、变形及脑实质水分大幅流向(Bulkflow)紊乱等不良后果,早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲,增加神经缺损,后期尚可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形、脑积水癫痫等并发症。大骨瓣减压的适应证为:急性或特急性颅内血肿,伴有严重脑挫裂伤及/或脑水肿,术前已形成脑疝,清除血肿后颅内高压缓解不够满意,又无其他残留血肿时;弥散性脑损伤,严重脑水肿,脑疝形成,但无局限性大血肿要予排除术;术前双瞳散大、去脑强直,经手术清除血肿后颅内压一度好转,但不久又有升高趋势者。

急性硬脑膜下血肿若属老年人对冲性特急血肿,双瞳散大光反应消失,血肿小而病情重,则预后极差。

(2)非手术治疗:急性、亚急性硬脑膜下血肿无论手术无否,均须进行及时、合理的非手术治疗,特别是急性血肿术后,尤为重要。虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散,但为数甚少,不可存侥幸心理,事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿病人,如果原发脑损伤较轻,病情发展迟缓,始可采用非手术治疗。适应证为:神志清楚、病情稳定、生命征基本正常,症状逐渐减轻;我局限性脑压迫致神经机能受损表现;CT扫描脑室、脑池无显著受压,血肿在40ml以下,中线移位不超过10mm;颅内压监护压力在3.33~4.0kpa(25~30mmHg)以下。

二、慢性硬脑膜下血肿的治疗:一旦出现颅内压增高症状,即应施行手术治疗。

1.首选的方法是钻孔引流,疗效堪称满意,如无其他并发症,预后多较良好。因此,即使病人老年病笃,亦需尽力救治,甚至进行床旁锥颅引流,只要治疗及时,常能转危为安。

①钻孔或锥孔冲洗引流术:根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下,先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔,进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出,然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔,长度不能超过血肿腔半径,进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流,放入导管,继而通过两个导管,用生理盐水轻轻反复冲洗,直至冲洗液变清为止。术毕,将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外,接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气,低位的排液,约3~5日拔除。最近,

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