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缺血性心肌病

缺血性心肌病(ischemiccardiomyopathy,ICM)属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段,是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血,导致心肌弥漫...

病患部位:胸部

所属科室:心血管内科

症状特征:心悸

并发症:变应性血管炎,病毒性心肌炎,病态窦房结综合征,成人呼吸窘迫综合征,川崎病,穿透性心脏外伤,窦性停搏,单心室,单心房,单纯性下肢静脉曲张,动脉硬化,动脉导管未闭,窦性心动过速,动脉瘤,二尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,二尖瓣脱垂综合征,二尖瓣环钙化,肺泡蛋白沉着症,蜂螫伤,肺气肿,房间隔缺损,肺性脑病,肺水肿,肺栓塞,风湿性二尖瓣狭窄,风湿性二尖瓣关闭不全,肥厚型梗阻性心肌病,房室管畸形,法乐四联症,风湿

缺血性心肌病(ischemiccardiomyopathy,ICM)属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段,是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血,导致心肌弥漫性纤维化,产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。随着冠心病发病率的不断增加,ICM对人类健康所造成的危害也日渐严重。

缺血性心肌病有哪些表现及如何诊断?

缺血性心肌病分为两种类型:

(一)充血型缺血性心肌病

1.常见于中、老年患者,有明显冠心病病史,以男性居多,症状一般逐渐发生。心绞痛是患者主要症状之一,但随心力衰竭的出现,心绞痛可逐渐减少乃至消失。

有心脏扩大和心力衰竭表现。劳累性呼吸困难为常见症状,严重者可有端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。亦常有疲乏无力、虚弱等表现,晚期可发生水肿和腹胀。

2.体检可发现颈静脉怒张,肺部??簦?卧嘣龃蟆p脑嗬┐螅?宰笮氖椅?鳎?募獠??蜃笙乱莆弧5谝恍囊粽?;虻投郏?募獠靠晌偶暗谌?囊艉偷谒男囊簟H绾喜⒎味?龈哐梗?蚍味?龅诙?囊艨航?p募獠砍N偶笆账跗谠右簦?刀?獍攴盗魉?隆p牡缤际居旭夹孕亩??佟⑹倚栽绮?托姆肯瞬?刃穆墒С1硐帧?/p>

(二)限制型缺血性心肌病

1.患者常有劳累性呼吸困难和心绞痛,因此活动受限。

2.患者可无心肌梗塞。

3.有气短、乏力等症状。

缺血性心肌病是由什么原因引起的?

缺血性心肌病最常见的病因是冠心病,即主要是由冠状动脉粥样硬化性狭窄、闭塞、痉挛等病变引起。少数是由于冠状动脉先天性异常、冠脉动脉炎等疾病所致。

缺血性心肌病应该做哪些检查?

对于缺血性心肌病的检查主要有以下几种方式:

1.心电图检查:主要表现为左心室肥大、ST段压低、T波改变、异常Q波及各种心律失常,如窦性心动过速、房性早搏、室性早搏、室性心动过速、心房颤动及心脏传导阻滞等,且出现ST-T改变的导联常按病变冠状动脉支配区域分布,具有定位诊断价值。

2.胸部X线检查:主要表现为心影增大,且多数呈主动脉型心脏(以左心室增大为主、右心室多数正常),少数心影呈普大型。并可见升主动脉增宽及主动脉结钙化等。多数患者有不同程度的肺淤血表现,但肺动脉段改变不明显。

3.心脏超声检查:可见心腔内径扩大,并以左心房及左心室扩大为主;室壁呈节段性运动减弱或消失,左心室射血分数明显降低;多数患者伴有二尖瓣口返流,并可见主动脉瓣增厚及钙化。

4.冠状动脉造影:可见多支冠状动脉弥漫性严重狭窄或闭塞。

缺血性心肌病应该如何治疗?

缺血性心肌病是冠心病外科治疗中的一个棘手问题。因为这类心肌病大多是由于冠状动脉多支病变,甚至是弥漫性病变引起的心肌广泛缺血、变性、坏死和纤维化,另外还掺杂有心肌顿抑和冬眠心肌,从而导致严重心肌功能失常、心脏呈球形扩大和(或)心力衰竭。下面仅是关于缺血性心肌病治疗的进展的一个简要综述。

一、心脏移植术

药物对重症晚期冠心病,特别是左室射血分数(LVEF)<20%的病人效果很差,所以,心脏移植便成了这类疾病的一个重要治疗手段,并取得满意效果。但由于供心有限,能接受心脏移植的患者,大约仅为需要心脏移植病人总数的38.2%或39.5%左右,约有20.4%~35%受者在等待供心期间死亡。为此,迫切需要从心脏移植手术以外寻找其他治疗办法,而冠状动脉搭桥术和心室辅助装置作为等待心脏移植的过渡桥梁现已广泛用于临床。

二、冠状动脉搭桥术(CABG)

对缺血性心肌病进行CABG成功的关键是需要有足够的存活心肌,即残存的冬眠心肌和顿抑心肌越多,手术成功率就越高。正电子发射计算机体层显像(pEF)有助于探测出残存的存活心肌。最近,McFall对20例缺血性心肌病(LVEF为27%)病人在CABG前后应用pET检测心肌,特别是在左室前壁对(18)-F-氟去氧葡萄糖(FDG)摄取率,发现能更客观地评价手术后病人的LVEF改善程度。Tian指出,对左室功能严重受损病人,目前进行高危性血管重建的比率正在增加,Tian对1990-1998年期间的7275例接受CABG患者的资料进行分析,其中有51例LVEF<20%,适于接受心脏移植。将接受CABG者与163例接受心脏移植病例比较,1年生存率CABG组(71.9%)与心脏移植组(66.3%)无显著差异.术后平均26个月,大多数病例心功能由Ⅲ级改善为Ⅰ级。CABG组围术期应用主动脉球囊反搏26例、应用左室辅助装置3例、体外膜肺氧合1例。以上结果提示,对缺血性心肌病,有存活心肌和可移植血管,进行血运重建手术的危险是可接受的,但对这些病人应预见到在围术期可能随时需要进行循环支持。

三、房室瓣成形或置换术

Gangemi于1993-1998年比较研究了缺血性心肌病合并严重二尖瓣关闭不全的手术治疗问题。这类病人若用药物治疗,1年生存率不到20%;而能接受心脏移植者有限。研究者将这类病例(LVEF<25%)分组进行比较,Ⅰ组为伴严重二尖瓣关闭不全,接受二尖瓣修复和CABG患者;Ⅱ组为仅接受CABG患者;Ⅲ组是1993年以来接受心脏移植的140例患者.比较结果显示,住院死亡率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别为6.3%、4.1%和8%;而术后LVEF在Ⅰ组无变化,而Ⅱ组则平均提高11.7%。

四、心室减容术

心室减容手术是1996年Batista首先用于治疗终末期扩张性心肌病。Kon-ertz于1995~1998年,连续对49例心肌病(其中包括33例缺血性心肌病)进行了部分左室切除(Batista)手术,患者术前心功能均为Ⅲ~Ⅳ级。进行Batista手术的标准是左室舒张末期容积指数为150ml/m~2,LVEF<20%,或左室舒张末期直径超过70mm。左室直径从术前71mm减至56mm,LVEF增至36%,90%病例心功能改善到Ⅰ和Ⅱ级。Konertz认为,左室减容术可以使晚期缺血性心肌病患者的心功能得到明显改善,但须对心脏合并病变同期处理。

五、聚脂网心室包绕术

Raman最近报告了应用特制的聚酯网作心室包绕(ventricularcontain-ment),作为缺血性心肌病一种附加的治疗手段。研究者在对心衰动物进行研究基础上,随之对5例有心衰症状的缺血性心肌病患者,在CABG后应用特制聚酯网进行心室包绕作Ⅰ期临床观察,并对4例有心肌瘢痕者作了成形手术。结果显示,无手术死亡,术后LVEF值由(27.2±6.6)%上升至(35.2±12.6)%,左室舒张末直径由(63.2±1.6)mm缩小至(50.6±5)mm,无舒张功能不全或心包缩窄征象.平均随访180天,心功能由术前Ⅲ级恢复到Ⅰ级。术后6个月CABG移植物均通畅.Raman指出,应用特制网约束心室对有心衰的手术病例可作为一种附加手段。这种附加术式的长期效果尚待进一步评估。

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