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胸壁结核

胸壁结核为最常见的胸壁疾病,其病变可能侵犯胸壁各种组织。常见于30岁以下的青年人,男性较多。大多数病人症状不明显,或有轻度疼痛。脓肿可自行破溃,形成慢性久不...

病患部位:胸部

所属科室:呼吸内科

症状特征:发热

并发症:病毒性心肌炎,病态窦房结综合征,穿透性心脏外伤,创伤性窒息,创伤性气胸,单心室,单心房,动脉硬化,动脉硬化性闭塞症,动脉瘤,二尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,二尖瓣脱垂综合征,肺、胸膜阿米巴病,肺炎性假瘤(外科),肺大疱,肺栓塞和肺梗死,肺水肿,非典,肺栓塞,风湿性二尖瓣狭窄,风湿性二尖瓣关闭不全,肥厚型梗阻性心肌病,房室管畸形,法乐四联症,肺动脉口狭窄,肥厚型心肌病,肺转移瘤,肺动静脉瘘(pAVMs)

胸壁结核为最常见的胸壁疾病,其病变可能侵犯胸壁各种组织。常见于30岁以下的青年人,男性较多。大多数病人症状不明显,或有轻度疼痛。脓肿可自行破溃,形成慢性久不愈合窦道,病变多见于胸前壁,胸侧壁次之,脊柱旁更少。

胸壁结核有哪些表现及如何诊断?

在胸壁疾病中,最常见的是胸壁结核,因此,对没有急性炎症之胸壁包块或已有慢性窦道形成者,就考虑胸壁结核之诊断。如患者肺部或其他器官亦有结核病,诊断为胸壁结核可能性就更大。最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌;或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。

全身症状表现不明显,但可有一般性结核感染的消瘦、乏力、盗汗和低热等症状。局部体征按病变情况呈现不同的临床表现和体征。发病初期表现为无痛性冷脓肿,按压时有波动感,但脓肿表面无发红、发热和压痛,脓肿与表面皮肤不相连。穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质,涂片或普通培养无化脓细菌可见。当脓肿日益增大时,脓肿表面皮肤变薄,张力增大。如化脓性细菌侵入脓肿导致继发性化脓性感染,此时脓肿表面皮肤出现发红、发热、肿胀和压痛,甚至可伴有全身急性炎症反应,伴有发热,最后脓肿自行溃破形成久不愈合的慢性窦道,长期流脓。或经切开引流排脓。脓液呈乳白色豆渣样。形成窦道后可经久不愈或时愈时发。脓肿邻近肋骨或胸骨因受脓肿压迫或侵蚀,使骨质破坏呈不规则缺损。

X线检查对胸壁结核的诊断很有帮助,有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏,胸壁软组织阴影。但肋软骨病变常常不能在X照片上显出。

胸壁结核是由什么原因引起的?

胸壁结核绝大多数为继发性感染。最常见的原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。然胸壁病变的程度并非与肺、胸膜病变的轻重成正比,临床上看到往往在出现胸壁脓肿时,其原发病灶,可能静止或愈合。

由肺、胸膜的原发病灶侵入胸壁组织,可有三种途径:

1.结核菌由肺或胸膜的原发病灶经淋巴侵入胸壁组织,此为最常见的感染途径。早期,结核病变仅局限于胸壁淋巴结,以及附近的软组织。随着病变的进展,肋骨,胸骨及肋软骨有可能先后亦受到损害。

2.肺或纵隔的结核病灶穿破胸膜后,直接入胸壁各种组织,包括胸壁软组织以及骨和软骨都可受到损害。此种病变组织常常和肺、胸膜的原发结核灶多可相互串连。

3.结核菌经血循环侵入胸壁组织,病原菌破坏肋骨或胸骨,引起结核性骨髓炎。病变进展时可穿破骨质及骨膜,侵入胸壁软组织。不论由哪一种途径侵入胸壁,晚期由于病变扩大,胸壁组织都会受到破坏。

早期症状,起初胸壁结核没有明显可为不红无热的脓肿,亦可能有轻微疼痛,但无急性炎症征象。在按压时可能有波动感,穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质,涂片或普通培养无化脓细菌可见。病变继续发展,肿块逐渐长大、变软、穿破皮肤,形成久不愈合的慢性窦道,长期流脓。

胸壁结核应该做哪些检查?

1、胸腔穿刺:最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌;或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。穿刺部位应选在脓肿的上方,避免垂直刺入而致脓液沿针道流出形成瘘管。

2、X线检查对胸壁结核的诊断很有帮助,有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏,胸壁软组织阴影。但有一定要明确,X线检查阴性并不能排除胸壁结核的诊断。

3、若有慢性瘘道或溃疡,可作活检明确诊断。

胸壁结核应该如何治疗?

结核症是一种全身慢性感染,胸壁结核只是其局部表现,因此,在治疗上必须加强病人机体的抵抗力及抗痨药物治疗。在合并有活动性肺结核或较广泛的肺门淋巴结核病人,不应采取手术治疗。只有在肺部或全身其它部位的结核症得到有效控制和基本稳定以后,方可对胸壁结核施行手术治疗,彻底切除脓肿、窦道及破坏的肋骨,然后放引流条,创口内留置链霉素2克,彻底止血后,缝合伤口,加压包扎。在抗菌素帮助治疗下,一般均可一期愈合。术后继续应用抗痨药物三个月以上。

对于较小的胸壁寒性脓肿,可试行穿刺排脓及腔内注射抗痨药物治疗,在尽量抽空积脓之后,注入链霉素0.5克,并行加压包扎,每三日重复一次,再配合全身药物治疗,有部分病人可获痊愈。

对单纯的胸壁结核脓肿,不应进行切开引流。已有继发感染的病例,应先行切开引流,并用抗菌素控制感染,等继发性炎症完全控制后,再作病灶切除治疗。如已有慢性窦道形成,在经过局部及周身抗感染及抗痨药物治疗后,应作胸壁窦道及结核病灶的彻底切除手术。

胸壁结核病灶清除术

胸壁结核是全身性结核感染的一种局部表现,因此必须首先进行全身抗痨治疗,在全身及局部病情稳定,血沉稳定以后,再进行局部病灶清除,缝合伤口。如冷脓肿有继发化脓性感染,应先作切开引流,待继发感染控制后,再作病灶清除术。

[术前准备]

1.术前用抗结核药(链霉素、异烟肼)治疗两周,以防手术造成结核播散。

2.有瘘孔者,术前应加用青霉素治疗。

[麻醉]

肋间神经阻滞或局麻;手术切口有可能进入胸膜腔者,作气管内全麻。

[手术步骤]

1.体位按病灶部位采取仰卧或侧卧位,病灶部位向上。

2.切口以脓肿为中心,沿肋骨走向作皮肤切口。如有窦道或局部皮肤被累及,可作梭形切口,切除窦道和累及皮肤。

3.切除浅层脓肿一般胸壁冷脓肿分为浅层及深层两部分。手术原则是浅层脓肿应彻底切除;深层脓肿应刮除病灶,切除覆盖脓腔的组织,以利填充肌瓣。

胸壁结核

1-1切除浅层脓肿

作浅层脓肿切除时,在切开皮肤并皮下分离至适当大的范围后,切开肌层,将脓肿自肌层分离至肋骨平面的浅、深脓腔交接处,将浅层脓肿壁全部切除[图1-1]。

胸壁结核

1-2探查脓腔

胸壁结核

1-3切除受累肋骨

4.清除深层脓肿病灶用探针沿窦道探查肋骨内面的深层脓腔;将受累的肋骨和遮盖脓腔的肋骨、骨膜、肋间肌充分切除,显露脓腔底部;然后,将底部的干酪样坏死组织和肉芽组织刮除[图1-2~5]。

胸壁结核

1-4显露脓腔底

胸壁结核

1-5切除受累肋间肌

5.缝合切口用生理盐水冲洗局部,将链霉素粉撒于残腔内,根据残腔大小,再将附近肌肉分离成瓣,转移充填空腔,用细肠线将肌瓣缝合固定在腔底,最后缝合皮肤。术前有窦道者,宜放胶皮片引流。切口加压包扎[图1-6、7]。

胸壁结核

1-6分离附近肌肉瓣

胸壁结核

1-7肌瓣填充死腔并固定

[术中注意事项]

1.肋骨切除范围应超过脓腔边缘,使脓腔完全敞开,勿留屋檐状边

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