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糖尿病足

随着人们生活水平的提高,糖尿病的发病率日趋升高,预计到2005年底全球糖尿病发病的人数可达3亿,我国目前糖尿病发病率已达2.5%-3.25%。但是,几乎一半...

病患部位:下肢,皮肤

所属科室:内分泌科

症状特征:糖尿

并发症:ADH分泌过多综合征,闭经,垂体瘤,成人全垂体功能减退,垂体危象与垂体卒中,垂体前叶机能减退症,垂体性矮小病,等渗性脱水,单纯性甲状腺肿,多囊卵巢综合征,低钾血症,单纯性肥胖,多腺体缺陷综合征,多发性内分泌肿瘤综合征Ⅰ型,低血糖症,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,儿童睡眠障碍,肥胖症,复合型酸碱失衡,高渗性非酮症性糖尿病昏迷,高血脂,骨质疏松,高血压危象,高渗性非酮症高血糖昏迷,Graves病,高钾血

随着人们生活水平的提高,糖尿病的发病率日趋升高,预计到2005年底全球糖尿病发病的人数可达3亿,我国目前糖尿病发病率已达2.5%-3.25%。但是,几乎一半的人不知道自己已患糖尿病。临床上很多糖尿病患者不是由糖尿病专科医生发现,而是由其它科室医生发现的,例如:有的患者因为足部麻木、疼痛、或下肢水肿,到足踝科就诊时,而被发现已患有糖尿病。这种糖尿病病人并发的下肢及足部症状,如足部的疼痛、麻木、间歇性跛行、皮肤温度的改变、水肿、以及足部坏死等症状,均可视为“糖尿病足”的范畴。

糖尿病足有哪些表现及如何诊断?

糖尿病足的临床表现:糖尿病足患者的临床表现与五个方面病变有关:神经病变、血管病变、生物力学异常、下肢溃疡形成和感染。

(1)足部的一般表现:由于神经病变,患肢皮肤干而无汗,;肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失,呈袜套样改变,脚踩棉絮感;因肢端营养不良,肌肉萎缩,屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡,使骨头下陷造成趾间关节弯曲,形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足部畸形。当病人的骨关节及周围软组织发生劳损时,病人继续行走易致骨关节及韧带损伤,引起多发性骨折及韧带破裂,形成夏科关节(Charcot)。X线检查多有骨质破坏,有的小骨碎片脱离骨膜造成死骨影响坏疽愈合。

(2)缺血的主要表现:常见皮肤营养不良肌肉萎缩,皮肤干燥弹性差,靠毛脱离,皮温下降,有色素沉着,肢端动脉搏动减弱或消失,血管狭窄处可闻血管杂音。最典型的症状是间歇性跛行,休息痛,下蹲起立困难。当病人患肢皮肤有破损或自发性起水泡后被感染,形成溃疡、坏疽或坏死。

(3)糖尿病足溃疡可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡:神经病变在病因上起主要作用,血液循环良好。这种足通常是温暖的,麻木的,干燥的,痛觉不明显,足部动脉波动良好。并有神经病变的足可有两种后果:神经性溃疡(主要发生在足底)和神经性关节病(Charcot关节)。单纯缺血所致的足溃疡,无神经病变,则很少见。神经-缺血性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变。足背动脉波动消失。这类患者的足是凉的,可伴有休息时疼痛,足边缘部有溃疡和坏疽。

足溃疡发生的部位多见于前足底,常为反复遭到机械压力所致,由于周围神经病变引起的保护性感觉消失,患者不能感觉这种异常的压力变化,不能采取一些保护措施,发生溃疡后并发感染,溃疡不易愈合,最后发生坏疽。

3)糖尿病足的分级:经典的分级法为Wagner分级法:0级:有发生足溃疡危险的足,皮肤无开放性病灶。1级:表面有溃疡,临床上无感染。2级:较深的溃疡感染病灶,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染。3级:深度感染,伴有骨组织病变或脓肿。4级:骨质缺损,部分趾、足坏疽。5级:足的大部或全部坏疽。

糖尿病足是由什么原因引起的?

糖尿病足是糖尿病患者特有的临床表现,是糖尿病严重的血管并发症之一,也是糖尿病病人致残致死的重要原因。多发生于年龄较大、病程长而病情控制不佳的患者。若合并下肢动脉硬化,引起肢体缺血、出现间歇性跛行及休息痛、夜间痛、严重时足背动脉搏动减弱或消失,导致组织缺血性坏死。若再合并神经病变,下肢感觉减退或消失,局部抵抗力减弱,微小的创伤,如不合脚的鞋挤压、局部出现胼胝、鸡眼处理不当、皮肤轻微外伤即可造成感染。由于痛觉减弱或消失,不能及时发现病变,从而使伤口迅速扩大,造成足部感染,足底溃疡,足趾足跟坏疽。

糖尿病足应该做哪些检查?

糖尿病足的检查:常规检查感觉或足背动脉搏动是发现足处于发生溃疡危险中的最重要方法。在社区中,最好用5.07/10克SemmesWeinstein单尼龙丝测定感觉。单尼龙丝检测法是一种简单而又便宜的感觉检测方法。当施以10克的力时,它就会弯曲。如果病人不能感到这个压力,就可以认为这支脚存在感觉丧失。

生理检查:应用神经传导速度肌电图检查,可早期发现90%糖尿病周围神经病变,患者运动神经和感觉神经传导速度一般减慢约15%-30%。

X线检查:可发现骨质疏松或破坏、骨髓炎及骨关节病变等。

糖尿病足应该如何治疗?

糖尿病足的治疗:

(1)以预防为主,尽力避免足部损伤,如穿松软合脚的鞋袜以免磨损皮肤;如视力不佳,不要自剪趾甲;用温水洗脚以免烫伤等等。

(2)一般治疗:除严格控制血糖,提高全身健康水平外,要消除一些已知血管病变的危险因素,如治疗高血压,降低血脂,忌烟等。

(3)去除水肿:只要有水肿,所有的溃疡均不易愈合,这与溃疡的原因无关。可采用利尿剂或ACE-I治疗。

(4)神经性足溃疡的治疗:90%的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合。关键是减轻足的压力负荷。减轻负荷的定义是避免所有附加于患肢的机械压力。是使患足愈合的基本要求。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋或足的矫形器改变患者足压力。另外,要根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染等来决定换药的次数和局部用药。重要的是能够识别不同原因所致的不同足溃疡的特点,如神经-缺血性溃疡,一般没有大量渗出故不宜用吸收性很强的敷料;如合并感染、渗出较多时,敷料选择错误可使创面泡软,病情恶化;对于难以治愈的足溃疡,可采用一些生物制剂或生长因子类物质,如Dermagraft。Dermagraft是世界上第一种人皮肤替代产品,它含有表皮生长因子、胰岛素样生长因子、角化细胞生长因子、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、a-和b-转运生长因子及基质蛋白如胶原1和胶原2、纤维连接素和其它一些正常皮肤存在的成分。用来治疗神经性足溃疡,促进溃疡愈合效果较佳。

(5)缺血性病变的处理:如果血管阻塞不是十分严重或没有手术指征者,可采取保守治疗,静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物。如丹参、川芎嗪、肝素、654-2等;近有人报告,静脉滴注前列地尔(保达新)和口服培达有较好改善周围血液循环的作用。前列地尔(保达新)40微克溶于50-250毫升生理盐水中,于2小时静脉滴注完毕,每日2次;或前列地尔(保达新)60微克溶于50-250毫升生理盐水中,于3小时静脉滴注完毕,每日1次。肾功能不全者应从20微克开始,滴注时间为2小时,每日2次。可根据临床具体情况,在2-3日内将剂量增加到上述推荐的正常剂量。肾功能不全和有心脏病的病人其滴注液体量应限制在50-100毫升/日,最好用输液泵滴注。有足供血不足的病人,在感染控制后,应做血管造影然后作血管重建术。血管重建可促进溃疡愈合,除去疼痛,改善下肢功能,提高生活质量。当病人经过各种治疗均不成功,或不截肢将威胁病人生命时,截肢也是一种正确的选择。应根据血管造影或多普勒检查结果,尽量作下肢较低水平的截肢,以尽量保持下肢功能。一侧截肢后,另一侧仍有发生溃疡或坏疽的可能性,因此必须对患者加强有关足保护的教育。

(6)感染的治疗:有足感染的患者,尤其是有骨髓炎和深部脓肿者,要在监测血糖的基础上,强化胰岛素治疗,以使血糖达到或接近正常的水平。要根据细菌培养的结果和药物敏感试验选用合适的抗菌素。表浅组织的感染可给予局部清创和广谱抗菌素,如头孢霉素加克林达霉素(克林达霉素可以很好的进入组织,包括很难进入的糖尿病足);不应单独使用头孢酶素或喹诺酮类药物,因为这些药物的抗菌谱不包括厌氧菌和一些G+细菌。口服治疗可以持续数周。深部感染可用上述的抗菌素,但是在开始时应从静脉给药,同时还需要外科引流,包括切除感染的骨组织和截肢。

(7)外科治疗:难治性溃疡可以通过外科手术治疗。当糖尿病足感染或坏疽影响到足后的大部和中部,外科医生必须选择让患者进行大截肢还是尽可能的保守治疗。

(8)Charcot关节病的治疗:主要是长期制动,国外已有多种适用于神经性糖尿病足溃疡和Charcot关节支具。支架可以使病变的关节制动,改变和纠正神经病变所致的足部压力异常。外科手术治疗Charcot关节病,疗效不佳,但有人报告:Charcot踝的外科切除、重组和稳定手术的效果是好的。手术包括:切除踝骨和踝关节的残余物、松弛软组织、足的重排列和固定。6周后除去手术处理的固定物,再用石膏支具固定6周。3个月后以矫正器替代石膏支具让患者穿特制的鞋。

(9)高压氧疗法可提高糖尿病足溃疡愈合率:法国Strasbourg大学医院

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