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下肢深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成是常见的周围血管疾病,如果患者得不到及时、有效的治疗,将导致下肢淤肿、色素沉着,严重者可引起股青肿、肢...

病患部位:下肢

所属科室:心血管内科

症状特征:结节

并发症:变应性血管炎,鼻血管瘤,单纯性下肢静脉曲张,肺动静脉瘘(pAVMs),后天性动静脉瘘,急性动脉栓塞,雷诺病,脑动静脉畸形,脑血栓,四肢血管损伤,肾硬化症,四肢血栓性浅静脉炎,血管瘤,血管网织细胞瘤,血管肉瘤,血栓闭塞性脉管炎,心绞痛,先天性动静脉瘘,下肢深静脉血栓形成,休克肺炎,血管活性肠肽瘤,原发性下肢静脉瓣膜关闭不全,中风

下肢深静脉血栓形成是常见的周围血管疾病,如果患者得不到及时、有效的治疗,将导致下肢淤肿、色素沉着,严重者可引起股青肿、肢体缺血坏死,患者丧失部分或全部劳动力。还有部分患者可随病情发展出现血栓脱落,引起肺栓塞,重者危及生命。

下肢深静脉血栓形成有哪些表现及如何诊断?

一、临床症状

本病最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。体检有以下几个特征:①患肢肿胀。肿胀的发展程度,须依据每天用卷带尺精确的测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、?窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉;③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血全静脉而引起;④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可姓浅静脉曲张。

同时,根据静脉血栓的部位不同,可出现各种不同的临床表现,兹分述如下:

1.小腿深静脉血栓形成虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位,但有时常被漏诊。常见的症状有小腿部疼痛及压痛,小腿部轻度肿胀或肿胀不明显,Homans征可阳性,浅静脉压常属正常。

2.股静脉血栓形成绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、?窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿,患肢静脉压较健侧升高2~3倍。Homans征阳性或阴性。

3.髂股静脉血栓形成绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓,但有时原发于髂股静脉或髂静脉。产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2~3倍。这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长,部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。

本病发病急骤,数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物,并压痛。严重者,患肢皮色呈青紫,称“股青肿”(phlegmasiaceruleadolens),提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成,伴有动脉痉挛,有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显,体温上升不超过39℃,可有轻度心动过速和急倦不适等症状“股青肿”较罕见。

二、诊断:对于本病的诊断要点主要有以下几点:

1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。

2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。

3.血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征阳性。

4.后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:①周围型。以血液倒灌为主。②中央型。以血液回流障碍为主。③混合型。既有血液倒灌,又有回流障碍。

5.血栓脱落可致肺栓塞。

6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查,有助于诊断。静脉造影可确定诊断。

下肢深静脉血栓形成是由什么原因引起的?

十九世纪中期,Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态,至今仍为各国学者所公认。兹分述如下:

(一)静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关,手术持续时间1~2小时20%发病,2~3小时46.7%,3小时以上62.5%(国外报道的发病率远较国内高),并发现50%在术后第1天发生,30%在术后第2天发生。Sevitt从临床上观察证明血栓常起自静脉瓣膜袋,静脉连续处以及比目鱼肌等处的静脉窦。比目鱼肌静脉窦内的血流,是依靠肌肉舒缩作用向心回流,因此它是血栓形成的易发部位。血栓也可发生于无瓣膜,但易发生血栓,可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉是有瓣膜的,在此瓣膜的近端也有相当高的血栓发生率。

(二)静脉壁的损伤

1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜,导致静脉炎和静脉血栓形成。

2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉,骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支,均可并发髂股静脉血栓形成。

3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起,较为少见,如感染性子宫内膜炎,可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。

(三)血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高,从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加,可增加血液凝固性,烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌胰腺癌,其它如卵巢前列腺、胃或结肠癌,当癌细胞破坏组织同时,常释放许多物质,如粘蛋白凝血活素等,某些酶的活性增高,也可使血凝固孕药,可降低抗凝血酶Ⅲ的水平,从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物,也可使血液呈高凝状态。

综合上述静脉血栓形成的病因,静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病,常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高,即是综合因素所致。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血,不致发生产后大出血,与血液的高凝状态有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素,足月时达最高峰,其雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍。雌激素促进肝脏产生各种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加,致使血液呈高凝状态,产后再加卧床休息,使下肢血流滞缓,从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病,有时伴有血管壁的损伤,如直接损伤、慢性疾病或远处组织损伤,产生白细胞趋向性因子,使白细胞移向血管壁。同样,内皮细胞层出现裂隙,基底膜的内膜下胶的显露,均可使血小板移向血管内膜,导致凝集过程的发生。

三、病理生理

静脉血栓可分为三种类型:①红血栓或凝固血栓,组成比较均匀,血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内;②白血栓,包括纤维素、成层的血小板和白细胞,只有极少的红细胞;③混合血栓,最常见,包含白血栓组成头部,板层状的红血栓和白血栓构成体部,红血栓或板层状的血栓构成尾部。

下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉,另有些病例起源于股静脉、髂静脉。

静脉血栓形成所引起的病理生理改变,主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位,以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后,在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化,如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态,毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高,血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加,以致血管内液体成分向外渗出,移向组织间隙,往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外,其代谢产物含铁血黄素,形成皮肤色素沉着。

在静脉血栓形成时,可伴有一定程度的动脉痉挛,在动脉搏动减弱的情况下,会引起淋巴郁滞,淋巴回流障碍,加重肢体的肿胀。

此外,在静脉血栓形成过程中,所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应,血栓远侧静脉压迅速升高,使静脉骤然扩张,因淋巴回流障碍造成下肢水肿,因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛,使肢体处于缺氧状态,这一系列病理生理的变化,都能引起程度不等的疼痛症状。

在静脉血栓形成的急性期,当肢体六干静脉血

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