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免疫介导性肾脏病

由宿主免疫机制介导产生的,肾小球,血管和小管间质的肾脏疾病。免疫介导的肾脏疾病系由抗原激发的免疫反应。其相关抗原名单甚多并继续扩展,这些抗原按它们的...

病患部位:腰部

所属科室:肾内科

症状特征:血尿

并发症:巴特综合征,成人多囊肾,产褥感染,常染色体显性多囊肾,多囊肾,等渗性脱水,低渗性脱水,低钾血症,儿童遗尿症,恶性高血压性小动脉性肾硬化,II型肾小管性酸中毒,非特异性尿道炎,肺出血-肾炎综合征,非IgA系膜增生性肾炎,非淋菌性尿道炎,腹痛,高渗性脱水,梗阻性尿路疾病,梗阻性肾病,高血压肾病,肝源性肾损害,镉中毒,感染性休克,高钾血症,间质性膀胱炎,急性风湿热肾损害,急性肾盂肾炎,急性肾功能衰竭,急

由宿主免疫机制介导产生的,肾小球,血管和小管间质的肾脏疾病。

免疫介导的肾脏疾病系由抗原激发的免疫反应。其相关抗原名单甚多并继续扩展,这些抗原按它们的来源于肾内或是肾外,分为肾性和非肾性;也可分为自身或外来抗原(对人是内源性或外源性的),但成因抗原常不知道。

免疫介导性肾脏病有哪些表现及如何诊断?

肾活检及对染色组织光镜检查为诊断免疫介导性肾脏病,估计其预后及选择治疗提供了最好的方法。鉴于不同的免疫机制可引起相似的形态学变化,故使用荧光素标记的特异抗体的免疫荧光显微镜检查常也有助于甄别肾脏中免疫成分的类型及定位。

补体沉积的类型和形式有助于诊断。补体的沉积通常随免疫复合物或免疫球蛋白,或两者皆有的沉积形式。但无免疫球蛋白,C1q或C4沉积的情况下,C3的沉积可发生在经替代途径激活的Ⅱ型膜增生型肾小球肾炎。

电子显微镜检查可见肾小球和肾小管结构增厚及其成分的亚显微变化,并能阐明免疫沉积的存在与定位。

尿液分析常常有助于检查尿中蛋白及有形成分。实际上肾病综合征(参见第224节)见于各种类型的免疫介导性肾脏疾病中。尿中常可见大量的蛋白和富含脂肪的小管上皮细胞(偏振光显微镜椭圆脂肪体呈"马耳他十字")。虽然肾病综合征可发生于非免疫性肾脏病(如糖尿病)中,但肾病范围的蛋白尿常提示了有潜在的免疫机制。

引起坏死的损伤,如抗肾小球基底膜病中急性细胞毒型损伤,可引起明显的血尿。免疫复合物型的损害(如链球菌感染后肾小球肾炎)与血尿及红细胞管型有关。血尿,白细胞尿,红细胞管型及上皮细胞管型与活动性SLE及其他一些胶原-血管性疾病有关。膜增生型肾小球肾炎与膜型肾小球肾炎伴有明显的蛋白尿。膜增生型肾小球肾炎常发生血尿,但膜型肾小球肾炎罕见血尿。微小病变型及局灶硬化型肾小球肾炎可仅有蛋白尿。

血清学检查在细胞毒抗体介导肾脏疾病(如抗基底膜抗体,抗HLA抗体)循环中可查到细胞毒抗体。如用C1q结合及Raji细胞测定,可在各种免疫复合物介导肾脏疾病中发现循环免疫复合物。在ANCA介导肾脏病(如Wegener肉芽肿)循环中可查到ANCA。

补体蛋白水平的不同常可用于鉴别免疫介导性肾脏病的类型。当以激活替代途径为主时(如膜增生型肾小球肾炎及多数链球菌感染后肾小球肾炎),补体消耗时由活化C3启动的,故补逶缙诔煞?C1q,C4和C2)未减少。如通过经典途径激活(如SLE),消耗从早期成分开始,故早期成分减少。只要C3肾炎因子存在,C3减少,而C1q,C4和C2正常,则可诊断为经替代途径激活的膜增生型肾小球肾炎。

其他有用的血清学检查包括在链球菌感染后肾小球肾炎中针对链球菌抗原的抗体滴度上升。其他感染后肾小球肾炎也可根据血清学检查诊断,如一种梅毒阳性试验,肝炎相关性抗原,或对另一些感染微生物抗体滴度升高。AIDS可运用聚合酶技术发现HIV抗体或HIV抗原来诊断。

组织相容性试验可帮助诊断某些类型的免疫介导性肾病。例如链球菌感染后肾小球肾炎与HLA-B12相关,IgA肾病与HLA-B35,HLA-DR4相关以及抗基底膜或Goodpasture综合征与HLA-DR2相关。

免疫介导性肾脏病是由什么原因引起的?

抗原必须位于肾脏并激发局部的免疫炎症反应才能引起免疫介导性肾脏疾病。肾性抗原本来就位于肾脏,是肾脏的蛋白组成成分。非肾性抗原则需一定机制沉积(植入)于肾脏。

肾性抗原以及一些循环的并沉积于肾脏的非肾性抗原都是抗体结合的固定靶。通常引起肾脏病的非肾性抗原是在血液中。与其特异性抗体结合形成免疫复合物循环进入肾脏。根据其生物,化学特性,免疫复合物在肾脏内有特定的定位:肾小球系膜,肾小球基底膜(GBM),GBM内侧的内皮细胞,GBM外侧的上皮细胞(图224-2)。譬如,IgA肾病(Berger病)时,免疫复合物包含IgA,由于IgA分子较大,其易定位在系膜区。细菌抗原与IgG结合形成的复合物,则因其分子较小,倾向于定位在GBM内或GBM上皮细胞侧。

一旦定位,抗原和免疫复合物引起并造成持续的免疫炎症性肾损伤,常通过一种或多种的经典免疫反应(表231-2)。较少见的类型包括有IgE介导的,直接补体激活以及免疫缺陷病(如AIDS,先天性补体成分缺乏症),损伤类型的组织病理学损伤取决于免疫反应的定位及类型。

IgE介导(Ⅰ型,速发型或超敏反应)肾脏病(表231-2)IgE介导的免疫反应的激发是由于变应原敏感的T细胞与特异的变应原接触释放出促变应性白介素IL-4,IL-5,它们促进IgE的产生并活化肥大细胞和嗜碱性细胞。被覆IgE的肥大细胞,嗜碱性细胞在变应原出现时释放血管活性蛋白(如组胺)及趋化因子(如IL-4),引起血管的痉挛,前列腺素的合成,血小板介导的凝血,血栓形成以及纤维蛋白沉着。在几种肾脏炎症性疾病中,可有IgE的沉积及嗜酸性细胞的浸润。特别由使用青霉素(尤其是甲氧苯青霉素)引起的变应性小管间质性肾脏病的发生部分归因于IgE介导的超敏反应。它伴有嗜酸性细胞增多,肾内嗜酸性细胞浸润及IgE沉积,对皮质类固醇治疗有效,常常在停用成因性药物后很快改善。

细胞毒性抗体介导(Ⅱ型超敏反应)性肾脏病抗肾小球基底膜病(Good-pasture病)是该类肾脏病的原型。其肾脏损害是由于针对GBM中Ⅳ型胶原特异性抗体的线性沉积所致。抗体与相应抗原结合形成免疫复合物活化补体系统,这是一组具有酶活性,化学引诱物,结合及调节特性的血浆和膜蛋白。补体可通过C1(经典途径)或C3(替代途径)激活,形成一种蛋白质,称为膜攻复合物(MAC),它是由补体成分C5-9组成。MAC对组织的损伤,直接通过膜通道,也可间接吸引其他炎症细胞参与免疫反应。如补体片段C5-7将中性粒细胞吸引到炎症部位。中性粒细胞可释放溶酶体,进一步引起组织损伤,并可直接损害及穿透GBM。而且还可生成反应性氧类物质(即自由基,超氧化物),类二十烷酸,并能与血小板作用激活凝血系统,刺激纤维蛋白沉积。因此,在抗肾小球基底膜病中,细胞毒抗体沿GBM呈线状沉积,补体虽然分布较不规则,有间断,但也近似线性分布。组织病理学特点是肾小球结构的坏死性破坏,有纤维蛋白沉积纤维上皮细胞性新月体形成。

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)也可引起细胞毒抗体介导的免疫性肾脏病。在Wegener肾小球肾炎和其他血管炎性肾脏病中起着作用。虽然免疫光检查中无免疫成分的沉积而表现为寡免疫性,最好是将ANCA相关的肾脏病归入免疫介导性肾脏病的范畴内,因为ANCA起了成因作用。尽管存在着不同类型的ANCA,每一类均辨认一个特殊的中性粒细胞胞浆成分(如髓过氧化物酶,溶酶酶,弹性蛋白酶,蛋白酶3,乳铁蛋白,组织蛋白酶B,D,G),但大多数含ANCA的血浆只特异性针对一种抗原。实际上,所有C-ANCA只特异地针对蛋白酶3,而p-ANCA针对髓过氧化物酶。Wegener肉芽肿是ANCA介导的肾脏疾病的原型,几乎所有该病病例与ANCA相关。

ANCA生成的始动因素尚不知晓,但已认为ANCA与中性粒细胞胞浆抗原的相互作用激活了中性粒细胞。细胞表面整合素上调,吸引中性粒细胞并使之沿肾脏或在血管炎过程中其他受累器官的血管内皮细胞滚动。中性粒细胞对内皮细胞的粘附使内皮细胞表面相互作用的配体上调,有细胞内粘附分子-1,内皮-白细胞粘附分子-1。这些配体加强了活化的中性粒细胞与内皮细胞之间的结合,导致了多种免疫炎症反应,如反应性氧类物质的生成,溶酶体的脱粒,T细胞活化并释放淋巴因子,造成了内皮细胞的损伤。

肾小球的血管内皮细胞尤易受损。虽然罕见有免疫球蛋白的沉积,但已提出蛋白酶3的阳电荷或髓过氧化物酶的自身抗原,使ANCA与蛋白酶3或髓过氧化物酶的复合物能够沿GBM与内皮结合。ANCA-抗原免疫复合物沿GBM的种植启动ANCA介导的肾损伤,并将其扩大化。临床Wegener肉芽肿的组织病理学特点是坏死性急进性新月体性肾小球肾炎以及肾与呼吸道T细胞介导的肉芽肿形成。

特发性的坏死性肾小球肾炎及急进性肾小球肾炎(不累及呼吸道),镜下多动脉炎,一种常见肾脏血管炎,累及肾脏或其他器官的小血管,无肉芽肿或免疫球蛋白沉积中,ANCA激活中性粒细胞也可能是其致病原因。

免疫复合物介导(Ⅲ型超敏反应)性肾脏病免疫复合物定位于系膜,肾小球毛细血管壁或肾间质中,并常能在循环中被发现。肾活检可见抗体与补体在这些部位以"团块状"沉积。

基本机制可能与动物模型实验相同。在动物

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