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真菌性角膜溃疡

真菌性角膜溃疡于1878年首先由Leber报导。以往由于发病率不高,文献上较少提及。50年代以后,国面值外报导逐渐增加。...

病患部位:眼

所属科室:眼科

症状特征:红眼

并发症:伴有虹膜睫状体炎的继发性青光眼,搏动性眼球突出症,玻璃体猪囊虫病,白内障,玻璃体混浊,瘢痕性类天疱疮,玻璃体出血,表层巩膜炎,暴露性角膜炎,behcet病,包涵体性结膜炎,春季性结膜炎,春季卡他性结膜炎,蚕蚀性角膜溃疡,钝挫伤,低眼压性青光眼,大泡性角膜病变,单纯疱疹病毒性角膜炎,恶性青光眼,恶性黑色素瘤,酚类中毒,非炎性单纯性突眼,共同性外斜视,干燥性角结膜炎,巩膜炎,共同性斜视,恒定性外斜视,

真菌性角膜溃疡于1878年首先由Leber报导。以往由于发病率不高,文献上较少提及。50年代以后,国面值外报导逐渐增加。近10年来,本病在我国亦有明显的增多趋势。事实上,在那些用抗生素治疗无效的所谓“匐行性角膜溃疡”病例中,有些就可能是真菌性的,值得重视。

真菌性角膜溃疡有哪些表现及如何诊断?

真菌性角膜溃疡的诊断比较困难,一般应从下列三方面着手。

1、病史有以下情况之一者,应进一步作病原体检查。①农村患者,起病前有稻谷等农业外伤史,或角膜炎史,或挑除异物史。②较长时间滴用或球结膜下注射多种抗生素而溃疡未能控制者。

2、症状及体征①常伴有前方积脓的白色、黄白色或灰白色溃疡,其发展程度与病程对比,相对为慢性者。②眼部刺激症状与溃疡大小对比,相对为轻微者。

3、病原①溃疡坏死组织进行刮片检查,可找到真菌菌丝;将刮片接种于真菌培养基上,可有真菌生长。②细胞培养一般阴性,或仅有杂菌生长。

真菌的检查方法:取溃疡面坏死组织进行涂片检查,如能找到真菌菌丝,或取坏死组织进行培养,而有真菌生长,是最可靠的诊断依据。采取标本方法是先滴表面麻醉剂,然后用尖头小刀片在浸润致密处刮取直径0.5毫米溃疡部坏死组织一小块,作为标本。一般先做氢氮氧化钾涂片检查,如果尚有标本可取,可同时作真菌培养。有时,一次以兔过多损伤瞳孔区角膜,切勿在溃疡深处采取标本,以防溃疡穿孔。

刮取标本时,有时已能在真菌性与细菌性之间作出初步鉴别。一般说来,真菌性溃疡面的坏死组织呈“苔垢”或“牙膏”样,质地疏松,缺少粘性;而细菌性溃疡面的坏死组织呈“胶冻”样,富于粘性。

⑴真菌涂片法取溃疡面坏死组织一小块置于玻片上,滴5%氢氧化钾溶液一小滴于其上,覆以盖玻片,略加轻压。用高倍显微镜检查,即可检得真菌菌丝。多者常满布视野,但少量菌丝则需仔细检查才能发现。涂片阳性,一般即可确定诊断。标本需当时检查,不能保存。

⑵真菌培养法取坏死组织一小块,置于固体土豆或沙氏培养基斜面上。如能同时接种在几个培养基上,则有助于提高培养阳性率。放在摄氏37度温箱内,每日观察。接种次日起即有真菌生物可能。如果一周后尚未见生长,即为阳性。培养法可以观察真菌菌落的形态、色泽,在显微镜下检查菌丝、孢子等,以鉴别菌咱,保存菌种以及作药物敏感度试验。培养的阳性率一般涂片为低。

开始时仅有眼部划物敏感或刺激感,伴有视力模糊。有外伤史者,在受伤后数天内出现溃疡,发展较缓,和外伤后迅速发展的绿脓杆菌性角膜溃疡有所不同。

早期眼睑红肿及畏光流泪等刺激症状轻重不等,严重阶段刺激症状大多反见较轻。充血常很严重,主要为混合性,部分病例可有少量灰白色分泌物。

由于真菌菌株的不同,感染时间的久暂以及个体情况的差异,临床上所见到的溃疡形态很不一致。典型的早期溃疡呈灰白或乳白色,常为不规则形。表面粗糙,致密,略高出平面。溃疡和浸润的密度分布不均匀,溃疡与健区角膜分界大多清楚,溃疡边缘常不整齐。

较大的溃疡常为黄白色,多数为不规则圆形,表面似干燥粗略,呈“苔垢”或“牙膏”样。基质浸润致密,溃疡边缘稍有隆起。病变如发展,溃疡周围可见结节状或树根样基质浸润。

有人对于真菌性角膜炎常用以下名称描述。

菌丝苔波:是附着在溃疡表面的菌丝和坏死组织。色白不透明,微隆起,与健区角膜分界清楚。可刮除,刮除后的溃疡面较透明。

菌丝灶:是真菌菌丝长入角膜基质的病灶。表面微隆起干燥粗糙。混浊区的浸润密度浓淡不一致。质地较硬,用刀刮时,刀尖上附着的刮物很疏松。刮过后的溃疡仍混浊不透明。

菌丝灶边缘:有些溃疡边缘毛糙不齐。有时伸出树根浸润,称为“伪足”;或在溃疡周围出现孤立的结节状圆形浸润点,称为“卫星灶”。

反应环:在菌丝灶的周围有一圈炎性细菌浸润,一般不太宽,约1~2毫米,是机体对菌丝的防卫反应。有人称做“免疫环”。

分界沟:位于菌丝灶和反应环中间。此处炎症细胞浸润最多,是浅层组织坏死,轻度低陷而成的浅沟。

真菌性角膜溃疡的裂隙灯检查,溃疡的发展由浅层到深层。早期溃疡为浅表性,角膜厚度几乎无甚改变。溃疡底部为浓密的基质浸润,可达角膜全层的0.2、0.4、0.6不等。基质水肿虽轻,但常为全层性。正对菌丝灶后面的内皮,常有水肿粗糙及增厚,同时伴有皱褶,有人称做“内皮斑块”。有时整个角膜出现弥漫性雾状水肿,提示溃疡在发展中。

溃疡的发展过程,常先在周围或底部出现浸润,继而形成脓疡,脓疡坏死而成溃疡,溃疡面坏死组织不断融解脱落,使角膜逐渐变薄,最后导致穿孔。

穿孔一般较缓慢,位置、大小及形态不定。穿孔处经常微隆起,每有虹膜显露,中央穿孔时角膜略呈圆锥形。穿孔发生率约10%左右。

有时坏死组织虽未脱落,角膜即已出现“漏水”现象,以至前房在不知不觉中消失。又有时在坏死的角膜组织中,显露少许虹膜组织,亦是溃疡穿孔的另一种?象。

溃疡一旦穿孔,炎症渐见减轻,但较在面积的穿孔,前房多数很难再度形成。溃疡坏死组织不断脱落,可使透明的后弹力层完全暴露,虹膜清晰可见,由于抵挡不住正常的眼内压,进而发展成角膜局部或全部葡萄肿。

当溃疡趋向愈合时,眼痛减轻,刺激症状改善,粘性分泌物消失,溃疡色泽由黄白转变为灰白色,溃疡表面清洁,周围上皮向内生长,荧光素着色范围缩小。前房积脓和丁道尔现象以及角膜后沉着物减少。溃疡愈合后,角膜基质仍有浸润及水肿,常需历时数月才能吸收。

溃疡愈合过程中可有新生血管伸入。细长单枝者少见,密集粗短的每见于菌丝灶周围,颇似角膜变小,角膜缘内移。

严重的虹膜睫状炎反应,是真菌性角膜溃疡特征之一。约50%病例可有前房积脓,自1毫米或2~3毫米,少数病例积脓可达前房一半以上,甚至充满整个前房。积肥脓呈乳白或淡黄色,前者为溃疡早期现象,而后者常代表炎症发展至严重阶段。脓液粘稠,不易移动。溃疡、脓疡以及前房积脓三者时在形态上融为一体,易于混淆,需裂隙灯切面检查,才能区别。

角膜后沉淀物有两种类型,一种是棕灰色的粉末状或细颗粒状,每见于溃疡早期,面积较小的病例,前房大多无脓或少量积脓。另一类是淡黄色浆糊样片状,或者是灰白色斑块状,附着于粗糙的角膜内皮面上,通常伴有前房积脓。前房积脓如果未能吸收,最后在前房角、虹膜、晶体表面形成机化膜。

真菌性角膜溃疡已经愈合,上皮生长,荧光素完全不染色时,在短期内仍有复发可能,这是同细菌性溃疡不同之处。

真菌性角膜溃疡是由什么原因引起的?

本病系真菌直接侵入角膜感染所致。在感染角膜的溃疡面上刮取坏死组织进行涂片检查,常可找到真菌菌丝。将坏死组织接种于真菌培养基上,可有真菌生长。对人类角膜有致病的真菌达数十种。有资料分析有21属及25种。主要为曲霉菌,其次为镰刀菌。

1964~1976年某医院从318例真菌性角膜溃疡的临床病例中,培养得到的204株真菌,经中国科学院微生物研究所鉴定。

1957~1965年国内文献报导13例,菌种有白色念珠菌、曲霉菌、镰刀菌、酵母菌以及头孢霉菌等。

国外文献以曲霉菌、镰刀菌、白色念珠菌、头孢霉菌等为主。

多半病例起病时有诱因史。发病大多与农业劳动时受植物性小叶伤有密切关系。我院的病例,诱因中以脱粒时被稻谷弹伤最多,其次为植物枝叶擦伤及尘土等异物入眼,亦可见于长期患者其它性质的角膜炎时继发感染真菌者。国外有人认为

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