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穿透性心脏外伤

穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入心脏所致,少数因胸骨或肋骨骨折断端猛烈移位穿刺心脏引起。心脏穿透伤均有心包破损,有时心脏伤口有...

病患部位:胸部

所属科室:心血管内科

症状特征:心悸

并发症:病毒性心肌炎,病态窦房结综合征,穿透性心脏外伤,创伤性窒息,创伤性气胸,单心室,单心房,动脉硬化,动脉硬化性闭塞症,动脉瘤,二尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,二尖瓣脱垂综合征,肺、胸膜阿米巴病,肺炎性假瘤(外科),肺大疱,肺栓塞和肺梗死,肺水肿,非典,肺栓塞,风湿性二尖瓣狭窄,风湿性二尖瓣关闭不全,肥厚型梗阻性心肌病,房室管畸形,法乐四联症,肺动脉口狭窄,肥厚型心肌病,肺转移瘤,肺动静脉瘘(pAVMs)

穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入心脏所致,少数因胸骨或肋骨骨折断端猛烈移位穿刺心脏引起。心脏穿透伤均有心包破损,有时心脏伤口有多处,这在刺入伤和枪弹伤中尤为多见。

穿透性心脏外伤有哪些表现及如何诊断?

心脏透性损伤的部位以右心室最常见(约占47%),其次为左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小,及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害,显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况,可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现:

1.心脏伤口较大,心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞。急性心包内出血100~200ml即可使心包腔内压力急剧上升,而影响心脏的正常舒张,产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和心房,造成中心静脉压和舒张末期压升高,而使周身静脉压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩,血压正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时,每搏排血量明显减少,动脉压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时,使心搏无血排出,除非迅速补液增高静脉压,否则病人很快进入休克症状。

急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少,影响冠状动脉的血液供应,导致心肌缺氧,心脏功能突然失代偿,发生衰竭。另一方面,心包压塞在早期能延迟致死性大出血,或使心肌裂口出血暂停止,为抢救病人生命提供了宝贵的时间。

急性心包压塞症状有周身冷汗、面唇发绀、呼吸急促、颈部浅静脉怒张、血压下降、脉搏细速及奇脉等。典型的Beck三联症:心音遥远,收缩压下降和静脉压升高存在时,对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%~40%的病人具有全部典型症状。实际上,静脉压升高最早出现,动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少,仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内,所以心音遥远较少见,但奇脉较常见。

2.心包和心脏伤口均保持开放,心脏出血可畅通地外溢,从胸壁伤口流出或流入胸腔、纵隔或腹腔,而心包内无大量血液聚集,临床上出血性休克为主要表现。表现为全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。

3.心脏伤口小,尤其是心肌的斜行刺伤,可自行闭合,出血停止,病情趋于稳定;但亦可在数天或数星期后,因血块溶解或脱落而再度出血,引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征,心包穿刺抽出不凝血液,应疑为本病。

任何胸壁心脏危险区的穿透伤,以及颈根部、上腹部、腋部、后胸壁或纵隔的穿透伤,应高度警惕有损伤心脏的可能(图1)。致伤器的种类、受伤的部位、致伤力的大小与方向等对诊断帮助较大。同时需仔细地进行伤道检查。已有明显心包压塞或有内、外出血症状的病人,做出临床诊断较容易,需及时给予紧急处理。但亦有的病人初期,情况良好,尚可以自行步入急诊室;但在娄分钟或数小时内病情会突然恶化,迅速进入重度休克状态。故对任何胸部穿透伤病人,入院后应仔细观察,严密注意病情变化,及时进行急救处理。

图1穿透性心脏损伤的诊断治疗程序图

任何胸腹部外伤病人,估计失血量与病情不符,或经足量输血而无迅速反应者,应高度怀疑有心包压塞征。此外,临床上初期低血压经血容量补充后迅速改善,但不久再度出现低血压,甚至发生心脏停搏者,也应考虑为心脏压塞所致,须立即手术治疗。

当心脏间隔或心脏瓣膜损伤时,心前区或心脏瓣膜听诊区可闻及相应的心脏杂音,甚至扪及震颤。心脏传导系统损伤时,可有心动过缓或传导阻滞。

诊断明确的胸内大出血,怀疑心脏损伤者,应紧急剖胸探查,勿需进行上述检查,以免失去救治机会。

穿透性心脏外伤是由什么原因引起的?

本病的病因有以下几个:

1.高速异物所致的损伤高速异物通常指枪弹、弹片、尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及心包、心脏所致。这在战时尤为多见,平时也常见到。这类损伤常与胸部、腹部外伤同时存在,是穿透性心脏损伤最常见的原因。

2.胸骨或肋骨骨折断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤多是由交通事故或工业事故所致。

3.其他原因所致的穿透性心脏损伤心导管检查、介入性心脏治疗、心包穿刺及食道异物等均可造成心脏穿透伤。偶见肋骨固定钢针移位造成心脏损伤。

心脏穿透性伤是难以准确估计的。很多重症病人在就诊前就已死亡。只有约半数的刀伤和15%~20%的枪伤患者能抵达医疗机构。北京安贞医院自1984~1993年共收治心脏穿透伤9例,占同期心脏手术病例的0.16%。

穿透性心脏外伤应该做哪些检查?

1、静脉压的测定

静脉压的测定对鉴别心包压塞和急性失血有很大帮助。中心静脉压的升高是心包压塞早期体征之一。如果是胸内大出血,血容量未纠正前,静脉压上升、颈静脉怒张和奇脉者1不、明显,即使出现了完全的循环衰竭,中心静脉压仍可正常。迅速补充血容量后,中心静脉压即可见异常升高,大于15cmH2O时有诊断价值。中心静脉压需反复测量。同时要做到:①调整好测量零点;②测量时管内的水柱应随呼吸而波动;③要在病人安静状态下测定。

2、超声心动图检查对心包压塞、心脏异物、血心包、心脏瓣膜和室间穿孔的诊断帮助较大。同时也可估计心包积血量。但当心包内积血已凝固时,误诊率较高。

3、心包穿刺对心包压塞的诊断和治疗都有很大价值。但当心包腔内血液凝结时,可出现假阴性,需值得注意。

4、X线检查对诊断急性心脏损伤的帮助不大。但胸片可以显示血胸、气胸、金属异物或其他脏器的合并伤存在情况。如胸片示心包内有液平面则有诊断意义。胸透下,心包压塞者心搏减弱。

5、心电图检查一般表现不典型,对诊断帮助不大。如有电压降低,S-T段改变,可协助诊断。

穿透性心脏外伤应该如何治疗?

心脏创伤应以手术治疗为主。清除心包腔内血块和积血,修补缝合心脏裂口,才能及早解除心包压塞征,控制出血,以及预防并发心包炎。

治疗原则:凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗。及早解除心包压塞,控制出血,预防并发症。

(一)抢救

1.抗休克治疗尽快放置中心静脉测压管,快速静脉输血和补液,补充血容量,支持血液循环,这是抢救成功的至关重要的步骤。同时可适当予以升压药物治疗。

2.保持呼吸道通畅,支持呼吸功能如呼吸道欠通畅或神志昏迷,应迅速气管插管人工呼吸。伴有大量血胸或气胸者,应胸腔插管行闭式引流,促使肺膨胀改善呼吸。

3.心包穿刺对确诊心包压塞者,应紧急行心包穿刺术,能使某些垂危病人情况立刻好转。但如继续出血,病情仍会恶化,如穿刺针附有塑料导管,可留置导管直至手术减压,放出心包内积血为止。

心包穿刺时患者可采取半卧位(30~50°倾斜),穿刺点以左侧肋缘下近剑突处为最理想。心包穿刺针可采用细心包穿刺针或塑料的导管引导针,应用金属针时,可在心电图(ECG)监测下进行,将心电图导电极(胸导)连于穿刺针末端,当穿刺针碰到心外膜时,可见ECG的S-T段抬高,这样可避免穿刺时对心肌的误伤。也可在超声波引起下行心包穿刺术。如心包穿刺未能抽到血液,但临床上心包压塞的诊断仍十分可能,宜迅速在局麻政地剑突下心包开窗探查术。于剑突下做一小正中切口,去除剑突,推开两侧胸膜,稍许切开膈肌,在心包上开一小窗,纳人手指,探查心包腔后,放入减压经引流管。

经心包穿刺急救后,应尽快准备手术。术前准备以快速大量输血为主,其他抗体克措施为辅。如低血压时,可适量给予升压药物(如多巴胺、异丙肾上腺素等),以增加心肌收缩力。

(二)手术治疗

1.手术适应证心肌穿透伤,伴心包压塞或进行性出血性休克者,或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者,都应立即手术治疗。如循环环已停止或一般状况太

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