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低眼压性青光眼

青光眼性视神经萎缩、视乳头凹陷及青光眼性视野缺损常常归咎于眼压升高这一概念已使人们产生怀疑。因为一些病人无高眼压也发生了这些变化。这一情况首先由vonGra...

病患部位:眼

所属科室:眼科

症状特征:视力障碍

并发症:伴有虹膜睫状体炎的继发性青光眼,搏动性眼球突出症,玻璃体猪囊虫病,白内障,玻璃体混浊,瘢痕性类天疱疮,玻璃体出血,表层巩膜炎,暴露性角膜炎,behcet病,包涵体性结膜炎,春季性结膜炎,春季卡他性结膜炎,蚕蚀性角膜溃疡,钝挫伤,低眼压性青光眼,大泡性角膜病变,单纯疱疹病毒性角膜炎,恶性青光眼,恶性黑色素瘤,酚类中毒,非炎性单纯性突眼,共同性外斜视,干燥性角结膜炎,巩膜炎,共同性斜视,恒定性外斜视,

青光眼性视神经萎缩、视乳头凹陷及青光眼性视野缺损常常归咎于眼压升高这一概念已使人们产生怀疑。因为一些病人无高眼压也发生了这些变化。这一情况首先由vonGraefe(1857)描述,从此以后引起眼科医生们的注意,并为此做了各种各样的命名。尽管一些医生发生颈动脉钙化、酒精中毒、垂体肿瘤等等一些病变都可能引起类似的改变,但经过长期观察,许多具有这些改变的病人找不到上述原因。对于这类找不到确切原因,眼压在正常范围内,又具有青光眼性视神经乳头萎缩凹陷和视野损害的眼症就归类于低眼压性青光眼(lowtentionglaucoma以下简称LTG)。近代文献上多种为正常眼压性青光眼。LTG在人群中的发病率约为0.15%,中所有开角型青光眼的18~20%。

低眼压性青光眼有哪些表现及如何诊断?

具有后天获得性的pOAG样的视乳头改变、RNFLD及视野损害,未经治疗的自然眼压≤2.79kpa(Goldmann压平眼压),房角开放,排除了引起视神经乳头萎缩凹陷和视野缺损的其它疾病后就可确立诊断。因此,LTG诊断的成立,在于排除其它病变,因而鉴别诊断尤其重要。

起病非常隐蔽,常在不知不觉中患病,由于缺乏主觉症状,患者常到中、晚期才来就医如被发觉或在常规体验中发现。

1、病史早期绝大部分患者没有任何自觉症状,个别患者可有眼长、视物易疲劳等不适。主诉视力减退多与屈光、白内障和黄斑病变有关;中晚期患者可有中心视力减退。

2、眼压

⑴平均眼压:LTG患者的眼压均在统计学正常范围内。但许多学者观察到,患者的眼压在正常上限值范围内波动,基压偏高,其平均眼压似乎高于正常人的平均眼压;

⑵24小时眼压:正常人因受生理因素的影响,24小时眼压可有波动,但一般≤0.67kpa。一些学者也注意到,部分病人24小时眼压的波动圈套,其差值大于0.67kpa或1.06kpa。

⑶体位对眼压的影响:正常人抑卧位测得的眼压比坐位眼压高,但差值≤0.79kpa,部分LTG患者两种体位的眼压差值较大,据一些作者分别报导是1.14~1.33kpa;

⑷眼压的长期变化:一些学者在对LTG病人眼压的长期观察中注意到,个别病人的眼压有上升的趋势,其结果是从正常范围的低值上升至高值,如从1.33kpa上升至2.66kpa或超出正常范围转变为开角型青光眼。但并不是所有LTG患者的眼压都具有以上特点,部分患者眼压较低,且较稳定。

3、眼压描记LTG患者的房水流畅系数在正常值下限,部分患者偏低,并伴有压畅比的异常。但也有部分患者的眼压描记无特殊改变。一些学者将有无房水流畅系数的异常作为区分真性和假性LTG的依据或分类的依据。但眼压描记在LTG的诊断和预后判断中的作用尚有待于进一步肯定。

4、激发试验有关LTG病人的激发试验结果很不一致,有的学者报道,大多数患者的皮质类固醇呈中、高度眼夺升高反应,但也有报道与正常人无差异;饮水试验亦有相同情况。总之其价值尚难肯定。

5、屈光和眼活体结构LTG患者近视发病率高于正常人群,其玻璃体腔和眼轴较正常人长,垂直角膜曲率半径也较正常人大,并倾向于有圈套的C/D值。

6、视乳头LTG病人的视乳头改变与pOAG相似。但最近一些学者观察到,LTG的视盘盘沿较pOAG者窄,最窄的区域在下方或颞下方;两者的视杯特点也不同,LTG的视杯向颞下盘沿倾斜,而pOAG的视杯壁为得更陡峭,盘沿的变窄较为一致。条状筛孔及血管架空现象在开角型青光眼中较为多见。这些特点有助于二者鉴别。

LTG的视盘片状出血的发生率明显高于pOAG和正常眼,片状出血常呈火焰状或线状,多出现在盘沿切迹处或出现状出血后2~3个月发生盘沿切迹,可反复出现,通常发生在右眼的7或11点,左眼的1或5点。许多学者认为视盘出血是乳头中血管梗塞的结果;也有的认为是由于筛板变形后陷损伤血管所致,而LTG病人的视盘出血发生率高,可能与筛板结构脆弱有关。但不管原因如何,发生视盘出血是疾病进展病情恶化的一个迹象。

7、视网膜神经纤维层缺损(RNFLD)LTG的RNFLD与DOAG相似,表现为局限型和弥漫型缺损。早期多累及颞下、颞上区域的神经纤维束,表现为裂隙状、楔形的暗带,也可表现为弥漫的稀疏变薄,象梳理过的头发样外观;晚期多为完全萎缩,视网膜呈暗颗粒状外观。一些学者观察到,LTG的RNFLD比pOAG较多地累及颞下方的神经纤维束。

8、神野一般认为,本病的神损害与pOAG的相似。但也有一些学者观察到其视野缺损比pOAG更早、较多地靠近固视点,坡度更陡峭,缺损更深,且发生在上方的视野缺损比下方多,这与盘沿改变多发生在颞下方有关。LTG的视野损害不同于pOAG提示两种损害的机制可能不同。

9、荧光眼底血管造影荧光眼底血管造影显示大部分LTG患者都有视盘的充盈缺损,并多呈节段性低荧光,提示视乳头缺血。一些学者观察到,从比较性充盈缺损到绝对性充盈缺损时将出现视野损害,有新的视野缺损时总伴随着出现新的视盘充盈缺损或原有的充盈缺损扩大,而且视盘充盈缺损出现在视野损害前,这似乎表明本开门见山的视功能损害直接与视盘缺血有关。但Quigly(1986)认为视盘充盈缺损不能提供原发性血供不足的依据,而可能是组织萎缩后连同血管一起消失的结果。

10、眼动脉压和灌注压Drance(1973)报告了LTG病人的眼动脉压低下可疑pOAG病人:Goldberg(1981)则认为眼动脉舒张压低于可疑pOAG;但Spaeth(1975)提出LTG的眼动脉压与pOAG和正常人没有不同。

关于灌注压,Goldberg(1981)报道了LTG病人的舒张期灌注压相似或可能低于可疑pOAG,而Kramer(1987)认为LTG患者的灌注压与正常人没有不同。同时,他认为灌注压易受血压的影响结论不可靠,而根据眼脉搏振幅和动脉血流测得的睫状脉络膜血管网阻力更能反映血供情况。他提出LTG患者的睫状脉络膜血管网阻力高于正常人2~3倍,阻力增加而使血流减少。perkine(1981)对这方面也作了研究,在他的一份报告中提到LTG的眼脉搏振幅低于正常眼,而在另一份报告中又认为与正常眼没有不同,但振幅高低的变化较正常眼的大。

总之,关于LTG的眼动脉压及灌注压的观察结果不很一致,可能低于正常眼和可疑pOAG。

11、全身情况LTG病人低血压发生率较高,许多作者认为低张压是本病的危险因素,血液动力学危象及心脑血管疾病的发生率也明显高于正常人,此外还有提到LTG患者发生偏头痛者较多。在血液流变学方面,LTG患者的全血粘度偏高;血凝及纤溶系统异常者也较多。

12、进行性和非进行性LTG,一些学者观察到,LTG的部分患者的视神经乳头萎缩凹陷和视野缺是不进展的,而有一部分是进展的。因此,根据这一表现将本病分类进行性和非进行性两类。这两类的发病原因可能有所不同。Drance(1985)提出,在诊断LTG前发生过血液动力危象的患者中,其大部分的视野和视乳头损害是不进展的,而没有发生过血液动力危象的患者,大部分的视野是进展的,前者可能是由于血液动力危象或血管性病变使视乳头发和节段性梗死,如不再发生梗死,其损害将不会发展。对于进行性LTG,Chandler(1979)提出,这类病人的眼压多在正常上限值和房水流畅系数在正常下限值,其视乳头筛板结构异常脆弱,对眼压的损害异常敏感,需将这类病人的眼压降得更低才能阻止视乳头和视野损害的进展。

13、有眼前段病变和无眼前段病变的LTG部分学者对本病的诊断还提出了其它一些条件和限制,如要求多项激发试验正常,房水流畅系数和压畅比均正常,眼压波动≤0.67kpa等;而另一些学者则认为诊断LTG要有上述各项的异常。Levene(1982)认为,附加这些条件来诊断或排除本病是不恰当和主观的,而将其分类,才能真实客观地认识LTG。因此,他主张将本病分为:①伴有青光眼性房水动力学异常(指C值、po/c和每日眼压波动异常、激发试验阳性等)的LTG;②不伴有青光眼性(房水动力学异常)的LTG。他认为至少有1/3的LTG病人伴有房水动力学方面的异常。

14、Klaver的分类:Klaver(1985)根据病史、年龄及视乳头改变特点,进一步将LTG病人分为局部缺血组(focalischaemicsubgroup,FILTG),老年硬化组(senilescleroticsubgroup,SSLTG)和不属

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