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风湿性二尖瓣狭窄

风湿性二尖瓣狭窄又称风湿性心脏瓣膜病,是急性风湿热侵犯心脏后所遗留的慢性心脏病变,目前在我国仍相当多见。风湿性心脏瓣膜病以二尖瓣最为常见,其次为主动脉瓣,三...

病患部位:胸部

所属科室:心血管内科

症状特征:心悸

并发症:病毒性心肌炎,病态窦房结综合征,穿透性心脏外伤,创伤性窒息,创伤性气胸,单心室,单心房,动脉硬化,动脉硬化性闭塞症,动脉瘤,二尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,二尖瓣脱垂综合征,肺、胸膜阿米巴病,肺炎性假瘤(外科),肺大疱,肺栓塞和肺梗死,肺水肿,非典,肺栓塞,风湿性二尖瓣狭窄,风湿性二尖瓣关闭不全,肥厚型梗阻性心肌病,房室管畸形,法乐四联症,肺动脉口狭窄,肥厚型心肌病,肺转移瘤,肺动静脉瘘(pAVMs)

风湿性二尖瓣狭窄又称风湿性心脏瓣膜病,是急性风湿热侵犯心脏后所遗留的慢性心脏病变,目前在我国仍相当多见。风湿性心脏瓣膜病以二尖瓣最为常见,其次为主动脉瓣,三尖瓣很少见,肺动脉瓣则更为罕见。慢性风湿性心脏病可累及数个瓣膜。临床上最常见的是单独二尖瓣病变,约占70%,次之为二尖瓣合并主动脉瓣病变约占25%,单独主动脉瓣病变约占2~3%,三尖瓣或肺动脉瓣病变则多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。

风湿性二尖瓣狭窄有哪些表现及如何诊断?

【临床表现】

二尖瓣狭窄病例就医时年龄大多在30岁左右。随着二尖瓣病变逐步加重,左心室功能也受到损害,起病后10~15年心功能往往降到3~4级。内科治疗虽可缓解心力衰竭症状,但不能解除二尖瓣和肺血管梗阻性病变,未经手术治疗的病人多数在50岁左右死于肺动脉高压、心力衰竭、心房颤动、体循环栓塞或感染性心内膜炎。

风湿性二尖瓣狭窄病例中约仅50%有风湿热或游走性多关节炎病史。一般呈现二尖瓣狭窄症状的时间至少距风湿热已有10年以上,多数病例发病年龄在20岁以上。二尖瓣狭窄的临床症状进展缓慢。初期症状为瓣口狭窄肺郁血引致的呼吸困难。起初在重体力劳动后出现气急,继而中等度和轻度劳动后也出现气急。在体力劳动、呼吸道感染、情绪激动或心房颤动时出现端坐呼吸,阵发性夜间呼吸困难和肺水肿。咳嗽也是常见的症状,劳动后,夜眠时和发作支气管炎时更常发生,痰液呈白色粘液。有的病例呈现类似哮喘的发作,心悸、阵发性心房颤动、乏力、易倦、头昏等症状。病人可有反复咯血,出血的数量多少不等。支气管粘膜出血引致痰液中带血丝,急性肺水肿出血呈粉红色泡沫状粘液,曲张的支气管静脉破裂出血则可发生大量咯血。晚期病例可呈现肝肿大、腹水、皮下水肿等右心衰竭症状。少数病人临床上首先呈现的症状为体循环栓塞。

【体格检查】

病程历时较久的病人常呈现颧颊部潮红、口唇轻度紫绀,称为二尖瓣面容。心前区可隆起。胸骨左缘可扪到右心室收缩期抬举性搏动,心浊音界可能向左扩大。听诊检查心尖区可听到二尖瓣狭窄引致的舒张中晚期隆隆样杂音,瓣口小、二尖瓣跨瓣压差大则舒张期杂音响度增大。左侧卧位时杂音最为明显,常伴有舒张期震颤。心尖区可听到第1心音亢进和瓣口开放时短促的拍击声,二尖瓣前瓣叶弹性和活动度较好者第1心音亢进和开放拍击声的响度都较明显。二尖瓣前瓣叶增厚,硬变明显,失去活动度者则心尖第1音减弱,且听不到开放拍击声。伴有关闭不全者则心尖区尚可听到收缩期杂音,常传导到腋中线。

肺动脉瓣区第2音亢进,可伴有轻度分裂。肺动脉高压,肺动脉及瓣环扩大者胸骨左缘第2、3肋间第1心音之后可听到收缩期喷射音,呼气时最响,吸气时减轻或消失。有时尚可听到相对性肺动脉瓣关闭不全产生的柔和高音调吹风样舒张早中期杂音(Graham-Steell杂音),吸气终了时增强,呼气时减弱。并有三尖瓣关闭不全者胸骨左缘第4、5肋间可听到收缩期杂音,吸气时增强,呼气和作Valsalva动作时减轻。心房颤动病例心律不规则。右心衰竭病例可查到肺底部罗音,肝肿大,下肢水肿,有时尚有腹水征。并发栓塞的病例则呈现中枢神经症状或四肢运动功能障碍。

【诊断】

诊断二尖瓣狭窄一般没有困难。典型的单纯二尖瓣狭窄根据病史及体征即可明确诊断。

风湿性二尖瓣狭窄是由什么原因引起的?

风湿性心脏瓣膜病是急性风湿热侵犯心脏后所遗留的慢性心脏病变,风湿热是变态反应性疾病。常侵犯心脏引起全心炎,累及心包、心肌及心内膜。风湿热反复发作造成的损害最严重者是心内膜,特别是二尖瓣的心内膜组织。长期反复风湿炎变以及血液湍流产生的机械性损伤和血小板积聚产生的二尖瓣病变主要有瓣膜交界融合,瓣叶纤维化增厚,腱索及/或乳头肌纤维化缩短、融合和瓣叶钙化。二尖瓣瓣叶交界融合首先发生在前外交界和后内交界,再逐步向瓣口中央部分延伸。轻度狭窄瓣口直径在1.3cm左右,中度狭窄在0.8~1.2cm,重度狭窄在0.8cm以下。交界融合范围逾长则瓣口狭窄逾严重。

风湿性二尖瓣狭窄应该做哪些检查?

1.胸部X线检查:早期病例胸部后前位X线片可无见异常征象。瓣口明显狭窄者则左心房扩大,在心影右侧可见到左右心房重叠的浓密双重阴影,心影增大,左心耳、右心室及肺总动脉扩大,主动脉弓缩小,肺动脉圆锥突出,肺动脉分支增宽,肺门阴影加深。左心室及主动脉球之间的正常凹陷消失,心影左缘平直。长期肺郁血病例肺野可见到含铁血黄素沉积的散在斑点状阴影,也可在肺野下部见到因长期肺淋巴郁积呈现的密度增高的细短的水平横线(KerleyB线)。食管钡餐侧位或斜位X线检查可显示扩大的左心房压迫食管产生的切迹并使食管移向后方,扩大的左心房也可将左主支气管抬高,两侧主支气管形成的角度增大,单纯二尖瓣狭窄病例左心室不应扩大,如左心室扩大则应高度怀疑伴有二尖瓣关闭不全。

2.心电图检查:轻度二尖瓣狭窄病例心电图可无异常征象。左心房肥大者在心电图上呈现p波增宽且有切迹及在右胸导联出现增大的双相p波。肺动脉高压病例呈现电轴右偏和右心室肥大和劳损的征象。病程长的病例常有心房颤动。

3.心导管和心血管造影检查:二尖瓣狭窄病例不需常规作心导管检查,但对多瓣膜病变心导管及心血管造影检查有助于判明其它瓣膜有无病变及其轻重程度。右心导管检查可测右心室、肺动脉和肺微血管压力,肺循环阻力,心排血指数及计算瓣口面积。二尖瓣狭窄病例右心室、肺动脉、肺微血管压力均升高,肺循环阻力增大,心排血指数降低。左心导管检查可测定左心房压力,二尖瓣跨瓣压差。二尖瓣狭窄病例二尖瓣跨瓣压差超过0.7kpa(5mmHg)。早期二尖瓣狭窄病例静息时压差可能正常仅0.3~0.4kpa(2~3mmHg),运动后即可迅速增大到1.3kpa(10mmHg)以上。选择性左心室造影可判别有无二尖瓣关闭不全和判定左心室收缩功能。进行主动脉造影可明确有无主动脉瓣关闭不全。

4.超声心动图检查:M型超声心动图显示左心房、右心室增大,二尖瓣前瓣叶曲线舒张期E峰后缓慢下降,BE波下降速度减慢,呈现城墙垛样图像。由于瓣膜交界融合,前瓣叶与后瓣叶呈同向运动。切面超声心动图可显示瓣膜增厚,活动度受限制,形态不规则,瓣口狭小,有时尚可显示瓣下腱索增粗粘连。超声心动图尚可检查左心耳、左心房内有无血栓,应用食管探头检查左心耳、左心房内血栓,诊断更为可靠。

风湿性二尖瓣狭窄应该如何治疗?

【治疗措施】

二尖瓣狭窄的有效治疗方法是施行外科手术,扩大狭窄的瓣口,解除或减轻血流从左心房进入左心室的机械性梗阻,改善心脏和肺循环的血流动力学,或切除损坏严重的二尖瓣,替换以人工二尖瓣。但手术未能消除风湿感染病因,大多数病人术后心房颤动也未能消失。

手术适应证:二尖瓣狭窄病人临床上呈现症状者均应考虑施行外科手术治疗。心功能I级的病人可先预防风湿热发作,适当限制体力活动,日常生活注意卫生习惯而暂缓手术。心功能Ⅱ~Ⅲ级的病人宜施行手术治疗且疗效良好。心功能Ⅳ级病人手术危险性虽较大,但经卧床休息和内科治疗,控制心力衰竭,病情改善后即宜施行手术治疗。肺动脉高压病例仍可考虑施行手术治疗。体循环周围栓塞在取除动脉内血栓后即应施行手术治疗。脑血管栓塞则需等待数周,病情稳定后施行手术。风湿热复发和细菌性心内膜炎宜延缓外科治疗。急性肺水肿和大量咯血经内科治疗未能控制者应考虑急症手术。二尖瓣狭窄的孕妇宜在妊娠早期施行手术治疗,以免妊娠后期循环血容量增多时加重心脏负担。伴有轻度功能性三尖瓣关闭不全者宜施行二尖瓣扩张分离术,术后三尖瓣关闭不全一般可自行改善或消失。功能性三尖瓣关闭不全程度重或有三尖瓣器质性病变者则需在解除二尖瓣狭窄同时作三尖瓣整复术。

手术方法的选择

闭式二尖瓣扩张分离术:用二尖瓣扩张器分离瓣膜粘连,扩大瓣口,操作比较简单,疗效较好,目前国内大多数二尖瓣狭窄病例仍应用这种手术方法。闭式手术适用于单纯二尖瓣狭窄,瓣膜病变属隔膜型,瓣叶增厚不明显,活动度较好的病例。怀疑左心房内有血栓者宜采用右前胸切口,经房间沟于左心房内插入手指及扩张器。闭式二尖瓣扩张分离术亦适于并有轻度功能性三尖瓣关闭不全、三尖瓣病变无需处理的病例。

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