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会阴裂伤

会阴Ⅲ度裂伤或称会阴完全裂伤,包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤,严重者破裂可伸展到直肠壁,引起大便及气体失禁。...

病患部位:生殖部位

所属科室:肛肠外科

症状特征:阴道出血

并发症:产褥感染,持续性枕后位、枕横位,产后出血,产褥期乳腺炎,多胎,过期妊娠,宫外孕,弓形虫病,会阴裂伤,流产,难产,破水,脐带脱垂,前置胎盘,妊娠合并肺结核,妊娠合并甲亢,妊娠合并病毒性肝炎,妊娠合并糖尿病,妊娠合并皮质醇增多症,妊娠期心脏病,妊高征,失血性休克,胎盘早剥,臀先露,新生儿胆红素脑病,新生儿窒息,新生儿硬肿症,新生儿溶血病,新生儿呼吸暂停,新生儿湿肺,羊水过少,羊水过多,羊水栓塞,羊水与

会阴Ⅲ度裂伤或称会阴完全裂伤,包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤,严重者破裂可伸展到直肠壁,引起大便及气体失禁。发生原因多由于分娩过程处理不当,偶有外伤致成。由于新法接生的大力推行,接生员恰当地保护会阴,使会阴Ⅲ度裂伤的发生率大大降低。在城市的大医院中也偶有发生。

会阴裂伤有哪些表现及如何诊断?

临床表现

会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程,在胎头着冠时,助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。分娩后即时发现Ⅲ度裂伤而缝合。由于破裂程度不同,症状亦有轻重,如括约肌只有部分撕裂,则只当大便稀时不能控制,虚恭不能控制。在这种情况下患者尽量设法使自己大便干燥。控制大便主要依靠肛门括约肌,在腹压增高时不致使大便突然溢出,但自主管制大便反应不仅依靠括约肌,还要依靠提肛肌。严重者即使干燥大便也不能自控,外阴经常被大便污染。

检查时可见会阴部消失,阴道和直肠的末端相通。肛门后面皮肤呈放射状皱纹,括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。肛查时嘱患者向内缩,可试验其括约肌的管制功能。如直肠也有撕裂,直肠粘膜呈红色,向外翻出。

诊断

(一)分娩时撕裂会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程,在胎头着冠时,助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。分娩后即时发现Ⅲ度裂伤而缝合,伤口愈合一般良好。

(二)陈旧性裂伤在检查时一指伸入肛门,嘱患者用憋住大便的方式用力向内缩,这时肛指不感到有括约肌的收缩感,并由于撕裂肌肉断端回缩,在肛门侧方可见到小凹陷,在撕裂处可找到环形的肌肉断端。

会阴裂伤是由什么原因引起的?

在观察产程中,正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况,以及防止急产,都是很重要的。对枕后位而有出口狭窄的产妇进行产钳助娩时必须做大侧切,必要时还可做双侧切开,注意保护会阴。会阴正中切开,在操作熟练人的手中,有其优越性的一面;但是操作技术不熟练、会阴又保护不好时,可能使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂,导致Ⅲ度裂伤,这一点是值得引起注意的。

会阴裂伤应该做哪些检查?

检查时可见会阴部消失,阴道和直肠的末端相通。肛门后面皮肤呈放射状皱纹,括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。肛查时嘱患者向内缩,可试验其括约肌的管制功能。如直肠也有撕裂,直肠粘膜呈红色,向外翻出。

会阴裂伤应该如何治疗?

手术修补术

(一)分娩时撕裂修补术分娩时会阴撕裂修补术,也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法。修补时间:应在胎盘娩出后,在患者的一般情况允许下立即进行;否则,修补也可推迟12—24小时。

1、术时要点新鲜的伤口无疤痕组织,容易愈合,但有时撕裂的肌肉零乱,必须认清层次。游离直肠壁不必过多。括约肌力量强,可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合。因术前无肠道准备,伤口容易感染。修补直肠前壁时,第一层不得穿过直肠粘膜,如线穿过粘膜,在直肠腔内打结,最主要的是第一针的缝合,如看不清,可将一指放在直肠内做指示。缝合括约肌可用Ⅱ号铬制肠线或用中号丝线,先将括约肌提起,试其有无力量。将提肛肌缝合完毕,再缝合括约肌,由内向外缝合,便于操作。缝合阴道壁以前,用生理盐水冲洗伤口,在伤口周围可注射抗生素,以减少感染的机会。

2、术后处理分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同:①如患者系由外院转来,在外面的操作情况不明,应首先肌肉注射破伤风抗毒素(TAT),1500单位;②术后卧床,无渣饮食,保留导尿管(接消毒瓶)5天,以避免伤口污染;③每日口服链霉素1.0克,连服5天消毒肠道;④口服复方樟脑酊2毫升,每日3次,共3天,以防止术后三日内排大便;⑤如第五天仍不大便,可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠,灌肠必须由术者自行操作,避免动作粗暴,将肛管穿破伤口;⑥术后第5~7天伤口拆线。

(二)陈旧性裂伤修补术分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳,或者产后会阴撕裂未被发现,即成为陈旧性(Ⅲ度)裂伤。修补时间须待产后6个月后。

常用的手术修补方法有二种:①分层法;②粘膜瓣法。分层法多应用于新鲜Ⅲ度裂伤。

(1)分层法手术步骤如下:外阴有阴道消毒:用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道,用清水冲洗干净,再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道。直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出。切开阴道壁前,可再用75%酒精消毒。

暴露手术野:铺消毒单,将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。

切口:以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端,在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口,旁达肛门两侧的凹陷的侧方,即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方(图1(1))。修剪去剩余的疤痕组织。

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图1会阴Ⅲ度裂伤修补术——分层法

(1)切口(2)寻找肛门括约肌(3)缝合肛门括约肌

分离阴道壁和直肠壁:用组织钳牵拉阴道壁,以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面,钝头朝前方,边向上顶边分开钝头,在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指,向上并向两侧剥离,尽量游离直肠。游离面广,则在缝合直肠壁时张力可以减少,避免缝线处裂开而影响愈合。

修补直肠前壁:第一层用铬制00号肠线间断缝合,不穿过粘膜。第一针最重要,应缝在伤口顶端以上,第二针在顶端处,间断缝合,二针之间相隔约1/2厘米。第二层用连续伦勃氏缝法,开始在第一层第一针的上方,增强并埋藏第一层。最好能再缝第三层,包括一些肌纤维和结缔组织,将第二层翻进去,并将直肠推向后方。

寻找肛门括约肌断端(图1(2)),缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到。首先,以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙;再以组织钳伸入此空隙,争取一次大把挟出括约肌的断端,避免数次拉扯,以致成残留很少肌纤维的损害。将两侧断端找到后向中线牵引,一指伸入肛门,体会肛指有无被缩紧的感觉。括约肌用2—3针中号丝线缝合(图1(3))。缝合括约肌可在步骤(7)以后进行,因为缝合括约肌后外口变小,影响内部提肛肌的缝合。

对称缝合提肛肌。

以后依照阴道后壁修补术,注意建立会阴体。

(2)粘膜瓣法此法不需缝合直肠壁,感染机会较少,有其优点。如直肠缺损较宽,疤痕多,用分层法缝合张力大,影响伤口愈合,适用于直肠壁裂口较短的病例。如裂口长,为了遮盖裂口,翻下来的粘膜瓣亦需较长,则恐其远端的血液循环不够。步骤如下:

①消毒外阴。

②暴露手术野。

③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣(图2(1)(2))在阴道后壁做倒置V字切口,形状如“半圆形”,切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方。以左手食指伸入阴道,大指在阴道内,用组织钳向外牵引阴道粘膜,以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁,直至裂口的末端以上,避免粘膜瓣过薄或穿孔。此步操作必须小心谨慎,如粘膜中部穿孔则前功尽弃,只能再改用分层法。

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