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梅毒性心血管病

梅毒性心血管病(syphiliticcardiovascutardisease)是梅毒螺旋体侵入人体后引起的心血管病,包括梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭...

病患部位:胸部

所属科室:心血管内科

症状特征:心悸

并发症:变应性血管炎,病毒性心肌炎,病态窦房结综合征,成人呼吸窘迫综合征,川崎病,穿透性心脏外伤,窦性停搏,单心室,单心房,单纯性下肢静脉曲张,动脉硬化,动脉导管未闭,窦性心动过速,动脉瘤,二尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,二尖瓣脱垂综合征,二尖瓣环钙化,肺泡蛋白沉着症,蜂螫伤,肺气肿,房间隔缺损,肺性脑病,肺水肿,肺栓塞,风湿性二尖瓣狭窄,风湿性二尖瓣关闭不全,肥厚型梗阻性心肌病,房室管畸形,法乐四联症,风湿

梅毒性心血管病(syphiliticcardiovascutardisease)是梅毒螺旋体侵入人体后引起的心血管病,包括梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瘤、冠状动脉口狭窄和心肌树胶样肿。绝大部分梅毒是后天性的,而先天性梅毒罕见。虽然目前心血管梅毒罕见,但仍存在。

梅毒性心血管病有哪些表现及如何诊断?

梅毒性主动脉瘤由于其发生部位不同,具有不同的临床表现,临床较常见的有下述几种类型:

(一)主动脉升部动脉瘤:又称体征性主动脉瘤,由于主动脉升部动脉瘤常向前、右及上部扩大,在主动脉瘤增大过程可无症状,虽已有明显体征,但症状仍不十分显著。

(二)主动脉弓部动脉瘤:有称之为症状性主动脉瘤,由于主动脉弓部动脉瘤在早期即可出现压迫周围组织结构而出现症状。

(三)主动脉窦动脉瘤:三个主动脉窦部可发生动脉瘤、瘤体长大,凸入心脏内,逐渐增大,可压迫附近组织造成右心室流出道狭窄、主动脉瓣关闭不全、房室传导阻滞或冠状动脉栓塞。

(四)主动脉降部动脉瘤:早期可无症状或体征。很大的动脉瘤如压迫食道可引起吞咽困难,压迫支气管可出现咳嗽、气急及反复呼吸道感染,压迫肋骨或胸椎可有剧烈胸痛,在后胸壁可见到搏动。

(五)腹主动脉瘤:较少见。动脉瘤压迫脊柱或其他器官可出现持续性或阵发性上腹痛。查体在肿瘤部位可触及搏动并伴有细震颤。

梅毒性心血管病是由什么原因引起的?

发病机理:

梅毒螺旋体侵入机体后产生细胞免疫和体液免疫的免疫学效应,在梅毒感染的不同时期,宿主的免疫力亦发生变化并发挥着不同的免疫学效应。在一期下疳出现后1~3周,机体对梅毒螺旋体的不同抗原成分产生多种抗体,主要由心磷脂抗体和抗梅毒螺旋体抗体。目前认为,抗心磷脂抗体没有任何免疫保护作用,抗梅毒螺旋体抗体保护作用也很有限,主要由于梅毒病程中尤其在二期梅毒中该抗体可出现很高滴度,但梅毒螺旋体仍能繁殖和扩散。细胞免疫效应目前认为它在梅毒的病程中起着极为重要的免疫保护作用。有研究表明未经正规驱梅治疗的早期梅毒患者存在着明显的细胞免疫抑制现象,如T细胞亚群CD4+及CD4+/CD8+T细胞比例低于正常对照组,而CD8+明显高于正常对照组;外周血单核细胞(pBMC)产生白细胞介素22(interleukin22,IL22)的能力随病情进展越来越低。SalazarJ.C等[6]研究发现,CD4+/CD8+T细胞比值从一期梅毒CD4+T细胞占优势到二期向CD8+T细胞占优势漂移。Fitzgerald根据细胞因子的分泌模式提出的一期梅毒以Thl(辅助性T细胞1)占优势而二期梅毒转为Th2(辅助性T细胞2)占优势的假说。

梅毒性心血管病应该做哪些检查?

(一)血清学检查梅毒血清学其范围以较低的特异性、敏感性到高度的特异性、敏感性主要包括以下几种方法。

1.华氏试验(Wassermanstest)、康氏试验(Kahnstest)以往常被用于梅毒的血清学试验。现在已被更敏感、更特异的方法所替代。

2.非螺旋体血清试验(非特异性心月抗体)有VDRL试验(veneraldiseasereseorchlaboratories,性病研究实验室)、RpR(快速血浆反应素环状卡片试验和ApT(自动反应素)试验,经常用于梅毒筛选。VDRL试验在初期梅毒阳性率为70%,Ⅱ期梅毒阳性率为99%,而在晚期梅毒(包括心血管和神经梅毒)阳性率为70%。如果合并HIV感染初期和Ⅱ期梅毒试验的反应可以被延迟或阳性率降低。

3.梅毒螺旋体试验包括密螺旋体活动抑制试验(treponemapallidumimmobilizationtest,TpItest),荧光法密螺旋体抗体吸附试验(fluorescenttrepomalantibodyabsorptiontest,FTA-ABStest)和密螺旋体微量血细胞凝集试验(microhemagglutinationMHA-Tp)均阳性。FTA-ABS试验在初期梅毒阳性率为70%,在Ⅱ期梅毒为99%,而在晚期梅毒阳性率为98%,可以作为确诊的试验,作为心血管和神经梅毒的阳性试验。MHA-Tp试验在初期梅毒其敏感性比VDRL试验和FTA-ABS试验要差些,但在Ⅱ期和晚期梅毒在敏感性和特异性方面与FTA-ABS相似。即使病人经过治疗,FTA-ABS可终身保持阳性。

4.密螺旋体IgG抗体测定(Westernblottest)具有FTA-ABS试验特点,有99%敏感性和88%特异性,容易操作,特别用于怀疑重复感染的病例,先天性梅毒和梅毒与HIV混合感染者。

(二)影像学检查

1.胸部X线检查单纯性梅毒性主动脉炎时可见升主动脉近端扩张,约有20%患者升主动脉见线索状钙化,而主动脉粥样硬化时常在胸降主动脉有块状硬化。升主动脉钙化常在梅毒性主动脉炎发生数年后出现。梅毒性主动脉炎时,主动脉结和胸降主动脉可以钙化,但以近头、臂动脉处的升主动脉钙化最广泛,而动脉粥样硬化时主动脉结与胸降主动脉钙化最突出,有所区别。梅毒性主动脉炎时病变从主动脉根部开始,可以向远端延伸,最多可达横膈、病变处主动脉增宽。在有主动脉瓣关闭不全存在时,心脏向左下后方增大呈鞋形,在荧光屏下心脏与主动脉搏动剧烈、幅度大。在主动脉瘤时发现在相应部位主动脉膨出,呈膨胀性搏动,升主动脉或主动脉弓瘤可以侵蚀邻近骨骼可见到骨质的破坏,瘤壁内可有钙化。

2.CT和MRI检查CT(computedtomography、计算机化X线断层显像)用于胸部X线有怀疑病例的筛选,能精确测量动脉瘤的大小,其精确度不亚於超声造影和动脉造影,是一种特别引人注意的新技术。MRI(magneticresonanceimagine、磁共振显像)能获得高分辨率静态影像,对胸主动脉病变有高度诊断精确性。能显示囊性动脉瘤,动脉瘤真实大小和特征,与周围炎症反应的关系。动脉瘤受累的范围与主动脉弓的相互关系。对心脏瓣膜返流的探测有高度的敏感性和特异性。

3.超声检查超声心动图可显示不同节段增宽、钙化、动脉瘤(包括主动脉窦瘤)以及主动脉瓣关闭不全。用超声多普勒测出主动脉瓣返流量。检测左心室大小,室壁厚度,左室收缩末期和舒张末期压力和容量,射血分数等。显示二尖瓣活动异常包括前叶舒张期扑动。显示动脉瘤大小、部位和破裂部位等。

4.心血管造影逆行主动脉造影显示主动脉瘤部位和大小,主动脉瓣返流程度,左室大小,心功能状况等。选择性冠状动脉造影用于梅毒性心血管病患者有心绞痛而怀疑有冠状动脉口狭窄时,该病冠状动脉狭窄仅限于开口处,而远处冠状动脉无狭窄病变,这点与冠状动脉粥样硬化时不同。据统计有20%~80%梅毒性主动脉炎病人有冠状动脉口狭窄。

梅毒性心血管病应该如何治疗?

梅毒性心血管病诊断确立后,为防止进一步损害,须作驱梅治疗。青霉素为有效的抗生素,可用以下二种方案给药:

①苄星青霉素G(bicillin)240万u肌内注射,每周一次共三周,总量720万u;

②普鲁卡因青霉素G60万u肌内注射,每天一次,共21天。对青霉素过敏者可用头孢噻啶,每天肌内注射0.5~1g,共10天,也可用红霉素口服,每次500mg,每天四次,共30天,但通常认为效果比青霉素差。驱梅治疗过程中,少数患者于治疗开始后一天出现发热、胸痛增剧等症状,此为大量螺旋体杀死后引起的全身反应和局部水肿的结果,个别患者可在治疗中发生冠状动脉口肿胀、狭窄加重,导致突然死亡。为防止此种反应,可在治疗开始数天内同时给肾上腺皮质激素,如口服强的松每次10mg,每6小时一次。有心力衰竭者须控制心衰后再作驱梅治疗。如有神经梅毒或合并HIV感染可大剂量青霉素G静脉给药。

梅毒性主动脉瘤需用手术治疗,手术的指征为动脉瘤直径达7cm或产生压迫症状或迅速膨大者。手术将动脉瘤切除,用同种动脉或血管代用品移植。有明显主动脉瓣返流者,可作主动脉瓣置换术。若有冠状动脉开口病变则须作冠状动脉口内膜剥脱术。

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