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上颌窦恶性肿瘤

根据国内资料,耳鼻咽喉部肿瘤统计分析,上颌窦恶性肿瘤占鼻部恶性肿瘤的40.3%,占全身恶性肿瘤的1.2%。Lewis等(1972)分析鼻腔及鼻窦癌772例,...

病患部位:鼻

所属科室:耳鼻喉

症状特征:泪溢

并发症:扁平苔癣,边缘性龈炎,变应性口炎,唇裂,创伤性溃疡,创伤性口炎,唇病,齿状突发育畸形,多形红斑,地图舌,单纯性牙周炎,鹅口疮,腭裂,腭咽闭合不全,肥大性龈炎,氟骨症,氟牙症,氟牙症,根尖周病,红斑,颌面部神经纤维瘤,坏死性龈口炎,颌骨骨髓炎,颌骨骨折,颌面部放线菌病,颌下间隙感染,颌周蜂窝织炎,颌骨造釉细胞瘤,颌骨囊肿,后牙反合,颌骨癌,颌面部淋巴管瘤,颌面部骨巨细胞瘤,急性舌扁桃体炎,急性颌骨骨

根据国内资料,耳鼻咽喉部肿瘤统计分析,上颌窦恶性肿瘤占鼻部恶性肿瘤的40.3%,占全身恶性肿瘤的1.2%。Lewis等(1972)分析鼻腔及鼻窦癌772例,约30%发生于鼻腔,70%发生于鼻窦,其中以发生于上颌窦者最多,占58%。本病多见于50岁以上,男女发病比为2∶1。

上颌窦恶性肿瘤有哪些表现及如何诊断?

上颌窦恶性肿瘤早期因无何症状和体征而难以确诊,至晚期待各种症状明显时,诊断多无困难。近年来由于高分辨率的CT及MRI影象检查逐渐普及和多视角的鼻窦镜临床应用,对早期发现鼻窦肿瘤已成为可能。凡中鼻道发现肿物和景象提供窦内占位病变,都应尽早取活组织进行病理检查。为了正确认识上颌窦恶性肿瘤的生物学特征,以便于定位诊断、选择术式及估计预后,现介绍几种上颌窦癌定位方法及分级。

1.Ohngren法自内眦和下颌角之间作假想斜面,再于瞳孔处作假想垂直面,将上颌窦分为4个象限。前内象限生长的肿瘤易侵入筛窦,而产生鼻部症状和内眦部肿胀。后外象限肿瘤晚期易破坏后壁,侵入翼上颌窝和翼腭窝,也可进一步破坏翼腭窝顶,或进入颞下窝而累及颅中窝,病人可出现张口困难、颞部隆起、头痛和耳痛等症状。位于下部者,最早可出现牙部症状,如牙龈肿胀、牙齿松动脱落等。

2.Sebileau法自鼻中甲下缘作一假想水平面,将上颌窦分成上下两部分。上部分肿瘤易侵入筛窦或眼眶,引起鼻部和眼部症状。也可进一步侵犯颅底。发生于下部者预后较发生于上部者为好。

3.Lederman法自眶底和上颌窦底作二横线,另从两侧眶内壁经鼻腔底作两垂直线,即将上颌部划分为上、中、下部。垂直线为筛窦、鼻腔与上面颌窦的分界线。鼻中隔自然分隔两侧的筛窦及鼻腔。此分法主要优点是基本概括了全上颌部。上、中、下三部包括的解剖结构如下:

(1)上区筛窦、额窦、蝶窦(未侵及鼻咽部)、鼻腔嗅区(即中鼻甲以上部分)。

(2)中区外侧为上颌窦,内侧鼻窦的呼吸部,鼻前庭及鼻腔外侧壁(包括下鼻甲)。

(3)下区上颌窦底,鼻前庭,肿瘤同时侵犯上颌窦及硬腭,鼻腔底及硬腭,牙源性肿瘤。

上颌窦恶性肿瘤的TNM分期如下:

Ⅰ期T1N0M0;

Ⅱ期T2N0M0;

Ⅲ期T1、2N1M0;T3N0M0已有淋巴结转移,或可疑淋巴结转移。

Ⅳ期T4N0M0,T4N1M0,T1、2、3N2M0、1。淋巴结转移固定,或有远处器官转移。坂井等(1976)对上颌窦癌作如下分期:

Ⅰ期T1~2N0M0。

Ⅱ期T3N0M0。

Ⅲ期T4N0M0;T1~4N1M0。

Ⅳ期T1~4N2~3M0;T1~4N0~2M1。

上颌窦恶性肿瘤的定位与分级,是医生对本病进行全身与局部动态观察之后,就诊断、治疗及判断预后等,而制订出来的标准,可用以规范医生的诊断和治疗行为。

根据国内外文献报道,上颌窦恶性肿瘤主要是鳞癌,约占80%;其次有未分化癌、腺癌、粘液上皮癌、圆柱细胞癌、淋巴上皮癌、乳头状癌、恶性黑色素瘤、恶性浆细胞瘤及软骨或骨肉瘤等。

【临床表现】

上颌窦恶性肿瘤因其腔隙较大,原发部位不同,故早期可无症状,多于检查中发现。待肿瘤逐渐长大,影响周围组织结构和功能时,可产生相应的症状和体征。如向鼻腔发展,则有鼻塞,流粘脓鼻涕带血和有臭味。鼻腔检查,可见鼻腔外侧壁内移至鼻腔狭窄。有时中鼻道或鼻腔有肿物,这是活检明确病理诊断的有利时机。肿瘤侵及鼻泪管,可出现泪溢现象。累及上颌窦前壁,则有面颊肿胀、畸形和面麻疼痛。肿瘤向底部浸润,患者常出现牙痛、牙龈肿胀、牙齿松动脱落及硬腭呈半圆形隆起等,此时易误诊为牙病,经拔牙治疗后其症状反而加重。肿瘤亦可向上颌窦后壁发展,侵及翼腭窝,引起张口困难。若肿瘤破坏眶下壁或进入眶内,可出现眼球移位及视力障碍等。肿瘤晚期可经筛窦、眼眶侵入颅前窦,可经翼上颌窝、翼腭窝,进而破坏翼腭窝顶,或累及颞下窝,进入颅中窝。凡临床内眦部出现包块、张口困难、颈部隆起、顽固性头痛、耳痛等症状,均提示有颅底或颅内转移可能。上颌窦恶性肿瘤,约1/2有淋巴结转移。

上颌窦恶性肿瘤是由什么原因引起的?

根据国内外文献报道,上颌窦恶性肿瘤主要是鳞癌,约占80%;其次有未分化癌、腺癌、粘液上皮癌、圆柱细胞癌、淋巴上皮癌、乳头状癌、恶性黑色素瘤、恶性浆细胞瘤及软骨或骨肉瘤等。

上颌窦恶性肿瘤应该做哪些检查?

高分辨率的CT及MRI影象检查逐渐普及和多视角的鼻窦镜临床应用,对早期发现鼻窦肿瘤已成为可能。凡中鼻道发现肿物和景象提供窦内占位病变,都应尽早取活组织进行病理检查。

上颌窦恶性肿瘤应该如何治疗?

上颌窦恶性肿瘤,目前仍采用以手术切除为主,同时辅以放疗或化疗的综合治疗方针。

(一)放疗多主张与手术切除联合应用。但术前或术后应用,各家尚未完全统一。术前适量放疗有使肿瘤体积缩小和减少淋巴转移的作用,因放射治疗能使肿瘤血供不足及组织中氧张力低下,故可减少肿瘤对放射线的敏感性。手术后放疗,对于术后安全缘残留的活跃细胞及手术难以达到并已转移的淋巴管和淋巴结,有补充治疗作用。对晚期肿瘤病人,已失去手术机会者,放疗可以延长其生命。

(二)手术疗法术式选择应根据病变原发部位及侵犯范围而定。

1.上颌骨部分截除术适用于上颌窦恶性肿瘤只限于上颌窦底部或牙槽突、硬腭早期恶性肿瘤等。

于患侧牙龈做长切口,切开粘膜及骨膜,在患侧中切牙内侧切开硬腭部软组织,至软硬腭交界处为止,然后向外侧延长切口达第三磨牙,并与上颌窦前壁之切口相连。在上述切口范围内,用骨凿或锯切除包括牙部之上颌骨之硬腭,这样使上颌窦与鼻腔充分暴露,最后去除上颌窦之鼻侧壁,使上颌窦腔与鼻腔相通。切除肿瘤后的创腔用碘仿纱条填塞,术后4~6天抽出,并安装术前准备好的假牙托,以闭合创口,使病人恢复咀嚼、发音,避免软组织收缩而发生的畸型。

2.上颌骨切除术上颌骨切除术是耳鼻咽喉科医生处理以上颌窦为主的恶性肿瘤常用的手术。近年来随着外科技术的发展,其基本术式有较大变通。

上颌骨切除术通常采用Weber-Fergusson切口。这里主要介绍改良的Dieffenbach-Weber-Fergusson切口(图1、2)。该切口有以下优点:①易接近面颊部软组织和于直视下掀起面颊部皮瓣;②可直接观察面颊部皮瓣;③可直接观察面颊软组织及皮瓣是否受肿瘤浸润及浸润范围;④可根据需要将鼻侧切口向上伸延至眉弓,也可将眶下缘切口向外延至颞部;⑤在鼻唇沟上做“W”形切口,可预防由于切口收缩而致的上唇向上前移位畸形,并可避免明显的线形瘢痕形成。

图1上颌骨切除术之切口

图2向两侧掀起皮瓣

为使切口准确、整齐,术前应在皮肤上用龙胆紫画线。为减少出血,可沿切口及面颊部用0.5%~1%lidocain(加适量1∶1000副肾素)浸润麻醉。结扎切口处动脉。切口包括鼻侧缘、上唇、唇龈沟、内眦、下睑等。内眦部切口要避免损伤内眦韧带。下睑切口应距睑缘2~3cm呈弧形水平切开达外眦部下方,切开皮肤、皮下组织,并对准眶下缘,直达骨膜。切口尽可能与眼轮匝肌纤维走向一致。在分离眶下缘骨膜时,要注意避免穿透骨膜而进入眶内。眶下神经与血管应予结扎切断。如能保留眶下壁的上颌骨切除,下睑切口可改为下瞪结膜囊内切口,即与下睑缘平行,由内眦切至外眦,术后用细丝线缝合,下睑无瘢痕,有美容作用。经眶下骨膜放一牵开器,使眼球轻轻上抬,找到鼻泪管并予横断,根据肿瘤累及范围,从泪囊窝将泪管残留部分上提或一并切除。沿纸样板向后分离,用双极电凝阻断筛前后动脉(图3、4)。完成上述软组织切开后

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