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烧伤感染

烧伤后皮肤做为人体抵御微生物入侵的天然屏蔽被破坏,而且坏死的皮肤组织又是微生物生长繁殖的良好的“培养基&rd...

病患部位:全身

所属科室:烧伤科

症状特征:发热

并发症:触电,冻僵,电烧伤,电击伤,非冻结性冷伤,化学烧伤,钠过多,热烧伤,应激性溃疡,烧伤感染,烧伤,烧伤败血症,烧伤后急性肾功能衰竭,烧伤休克,手掌深部间隙感染,头皮及颅骨烧伤,吸入性损伤,小儿烧伤,心功能障碍,咽喉烧伤及化学伤,咽部灼伤,眼烧伤

烧伤后皮肤做为人体抵御微生物入侵的天然屏蔽被破坏,而且坏死的皮肤组织又是微生物生长繁殖的良好的“培养基”。因此,烧伤创面极易感染。近年来,由于烧伤休克救治水平的提高,休克死亡率明显下降。而烧伤感染却成为严重烧伤的主要死亡原因。烧伤感染的防治是烧伤治疗的关键。

烧伤感染有哪些表现及如何诊断?

一、入侵途径

1、烧伤创面途径

烧伤创面由于存在大量的坏死与变性组织,细菌定植不可避免。当细菌局限于表面渗出液或液化的坏死组织时,对全身的影响较小,但如果侵入到邻近活组织且达到一定菌量时,就会出现全身症状,一般称为“烧伤创面侵袭性感染”,或称“烧伤创面脓毒症”。清创可以减少创面细菌数量,局部选用敏感的外用药也可以控制细菌创面入侵而发生侵袭性感染。

2、肠源性感染

早期败血症的菌种与当时创面的菌种有时不尽相同,都为肠道常驻细菌。因此肠源性感染途径很早就被提出,最近这一假说被证实。

3、化脓性静脉炎

大面积烧伤病人由于长时间的静脉输血输液,静脉炎偶有发现,化脓性血栓性静脉炎常成为全身性感染的病灶。由于感染灶比较隐蔽,细菌右源源进入血液而不被发现。烧伤后静脉炎成为感染源的理要性应引起重视。尸检提示静脉切开留置导管的静脉常有血栓形成或脓液,而生前未被觉察。

4、深部的肌肉组织坏死

由于各种原因所致肌肉坏死很易诱发感染,有时甚至发生气性坏疽威胁病员的生命。引起深部肌肉坏死的常见原因有:①Ⅲ度烧伤致肌肉坏死;②环状焦痂致进行性肌肉缺血及坏死;③电烧伤常致深部肌肉坏死;④烧伤合并挤压伤;⑤继发于血管栓塞的肌肉坏死。

5、呼吸道感染

吸入性损伤引起不同程度的呼吸道充血、水肿以及气管内膜的坏死脱落导致呼吸道感染与扩散,成为感染源。此外,由于胸部焦痂的限制,长期卧床,痰液坠积而引起呼吸道感染,特别是小儿及老年患者更易发生。

6、医源性感染

由于医疗操作不当引起的感染民不可忽视。常见的有:①输液、输血污染;②气管切开后呼吸道管理不当所致的感染;③留置导尿管引起的逆行感染;④喂食、呕吐引起的误吸所致呼吸道感染。

二、感染分类

根据烧伤感染的病原菌可以把烧伤感染分为以下三类:

1、细菌性感染

细菌性感染是烧伤感染最常见的致病。革兰氏阳性细菌感染随着敏感抗生素的出现,虽然发病率有所减少,但时有发生金黄色葡萄球菌感染和溶血性链球菌感染。革兰氏阳性细菌中绿脓杆菌、大肠村菌、爱德华菌、克雷白菌、变形杆菌(含吲哚阴性变形杆菌)、沙雷氏菌等引起的感染逐渐增多的趋势。随着厌氧菌的培养技术的发展,厌氧菌感染的发现率近几年也增加,常见的有无芽孢厌氧菌中产黑色素类杆菌和消化球菌所致的感染。

2、真菌性感染

由于大量或长期应用多种抗生素并发真菌感染日益增加。常见的有念珠疱疹病毒、巨细胞病毒和水痘疱疹病毒。多见于儿童的浅表烧伤创面。

根据侵犯部位及深度将烧伤感染分为以下几类:

1、创面污染

创面表面有细菌生长,但没有侵犯到烧伤后的组织,没有局部及全身症状。

2、创面感染

烧伤组织有一定量的细菌,但没有侵犯到创面周围的正常组织,仅有局部症状。

3、侵袭性感染

即全身性感染,是正常组织达到一定的菌量而且出现全身症状。包括烧伤创面脓毒症的败血症,Teplitz首先提出烧伤创面脓毒症的概念,他指出每克焦痂下坏死组织中细菌数量超过105并向邻近的未烧伤组织侵袭者称为烧伤创面脓毒症。

【临床表现】

一、创面感染的局部症状

对创面的观察是判断局部感染的主要手段,要求医护人员对可视创面应随时观察创面变化,创面感染的常见症状为:

1、创面分泌物颜色、嗅味和量的变化。不同的细菌感染可以产生不同的变化。金葡菌感染为淡黄色粘稠分泌物;溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物;绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物;厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。

2、创面出现暗灰或黑色的坏死斑。革兰氏阴性杆菌感染的创面的常出现坏死斑。

3、创面加深或创面延迟愈合。由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死,创面加深进行创面延迟愈事。

4、焦痂提前潮解、脱落,或出现虫咬样变化,表示局部有感染的发生。

5、出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点,多表明有真菌感染。斑点向创面迅速发展,融合成片状的绒毛状物,表面色泽渐渐明显,呈灰白色,淡绿色、淡黄色或褐色,数日后在创面上呈现一层薄粉状物。

6、痂下出现脓液或脓肿。金葡菌感染时痂下可发生脓肿,若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为绿脓杆菌感染。

7、肉芽组织水肿、红肿或坏死。金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死。而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑。

8、创面周围出现红肿、出血点或坏死斑。溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应。

二、烧伤后全身性感染的表现

虽然新型抗生素不断应用于临床,治疗措施几经改进,营养和免疫增强剂的补充大幅度增加,但大面积烧伤患者主要致死原因仍然是烧伤败血症或创面脓毒症。据国内外统计数字表明,死亡病人中有66.7%~75%与感染有关。

(一)烧伤后全身性感染的类型与临床意义

1、败血症和菌血症

⑴败血症:细胞(或其他微生物)侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长,同时产生大量霉素及产物,引起全身临床症状,伴有知液动力学和代谢的变化。——称为败血症。若发生脓毒性休克,预后较差。一般以血培养阳性作为败血症的诊断依据。引起败血症的细菌可以来自烧伤创面、静脉导管感染、内脏感染、或肠源性感染。败血症是创面毒症的晚期表现。

⑵菌血症:活的细菌一过性地出现在血液循环中称为菌血症。往往发生在烧伤创面切痂或脱痂过程中,临床症状轻,不引起血液动力学和血生化变化。

2、烧伤创面脓毒症和内霉素血症

⑴烧伤创面脓毒症:Telplitz(1964年)首先发现烧伤创面周围的正常组织内绿脓杆菌繁殖,侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管内形成栓塞。释放大量内霉素到血循环内,出现败血症的临床症状,血培养往往呈阴性,称为烧伤创面脓毒症。在创面周围组织活检时有血管周围炎或血管炎的变化。创面周围组织细菌量一般大于105/g组织。但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标,应结合活检和全身症状来判断。

导致创面脓毒症的细菌包括革兰氏阴性细菌感染、革兰氏阳性细菌感染、真菌感染及混合感染。

⑵内霉素血症:革兰氏阴性细菌细胞壁内层释放内霉素入血,导致血液动力学和各主要内脏的功能变化,出现败血症症状,而血培养阴性,应用血清鲎试验可测定内霉素的含量。

根据临床病象,烧伤内霉素血症可分为四种类型。一是轻型,暂时性低血压、呼吸急迫,血气分析显示pCO2和pO2轻度下降,预后良好。二是呼吸型内霉素休克,低血压,呼吸每分钟40次以上,很快发生昏迷、少尿、代谢性酸中毒,病人多死于呼吸功能衰竭。三是DIC型内霉素休克,往往发生在感染创面切痂搬弄是非,表现血液动力学改变及凝血系统功能障碍,未烧伤皮肤有点状出血和微栓子,病理检查常发现深静脉栓塞、肾和皮肤的点状出血。第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌释放出内霉素,引起低血压。体温可高达41度,呈双峰热,昏迷、呕吐、腹泻

内霉素血症症状类似革兰氏阴性细菌导致的脓毒性休克,治疗是除全身应用用效抗生素及综合治疗外,可以选用对抗或中和内霉素的药物:①糖皮质激素。有直接拮抗或中和大肠杆菌的脂多糖体和稳定补体的功能。②色甘酚二钠(DSCG)。应用色甘酚二钠可以稳定肥大细胞、中性粒细胞不释放组织胺、五羟色胺和慢反应过敏物质,从而阻断这些递质对全身的影响。③多粘菌素B及其这抗生素。文献资料表明,多粘膜素B对内霉素有中和作用,羧苄青霉素亦可以中和大肠杆菌内霉素。

(二)烧伤后全身性感染的临床特点

1、全身性感染的发病期

全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段,两者发病特点和影响因素不同。

⑴早期感染:烧伤后两周内发病者属早期感染。这一阶段侵袭性感染发生率高,是全身侵袭性感染的发病高峰,约占60%左右。发病急,特别在休克期发病者,其临床表现往往与烧伤休克相混淆,如脉搏加快,呼吸急促,血压下降等,应注意鉴别诊断。早期感染的治疗较困难,病人死亡率较高。

烧伤早期感染发生率高与以下因素有关,首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱,其次烧伤病人早期合并症多,如休克、肾功能损伤,肺功能损伤等。休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高。另外早期水肿影响局部血液循环,肉芽组织未形成,局部防御屏障不健全,易于发生侵袭性感染。

早期感染多表现为低体温、白细胞减少,精神抑制等低反应状态。

⑵后

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