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您现在所在的位置:首页 > 疾病查询 > 按字母查询 > 字母[S] >  枢椎齿状突骨折

枢椎齿状突骨折

枢椎齿状骨折并非少见,在成人颈椎骨折脱位中占10%~15%,不幸的是,仍不时有齿状突骨折在首次就诊时被漏诊的报道。任何外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬,伴或不伴...

病患部位:颈部

所属科室:骨科

症状特征:头痛

并发症:扁平足,髌骨骨折,髌骨软化症,变形性骨炎,剥脱性骨软骨炎,髌股关节疼痛,鼻骨骨折,尺神经损伤,耻骨结核,尺桡骨干双骨折,成骨不全,尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位,尺骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位,尺桡骨干骨折,脆弱性骨硬化,创伤性肘关节炎,尺骨鹰嘴骨折,成软骨细胞瘤,第三腰椎横突综合征,大骨节病(外科),第一掌骨基部骨折,动脉瘤样骨囊肿,断指再植,多发性骨骺发育异常,点状骨骺发育异常,单发性骨软

枢椎齿状骨折并非少见,在成人颈椎骨折脱位中占10%~15%,不幸的是,仍不时有齿状突骨折在首次就诊时被漏诊的报道。任何外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬,伴或不伴神经压迫症状的患者,应当给予反复的X线检查,包括CT检查,以免可能的齿状突骨折遗漏。

枢椎齿状突骨折有哪些表现及如何诊断?

一、临床表现

枕部和颈后疼痛是最常见的临床症状,并常有枕大神经分布区域的放射痛。颈部僵硬呈强迫体位,典型的体征是患者用手扶持头部以缓解疼痛,此类情况在临床并不常见。有15%~33%的患者有神经系统的症状和体片。其中以轻度截瘫和神经痛最为常见,曾有齿状突骨折伴第十和第十

二对脑神经瘫痪的报道。症状的轻重视骨折移位压迫脊髓的程度和部位而定,严重的可发生呼吸骤停,多见于老年人,常当场死亡。

齿状突陈旧性骨折的临床表现较为隐匿,因外伤史有时不明显。Crockard等报道一组16例陈旧性齿状突骨折患者,有3例已忘了颈部外伤史,其余的患者因初诊时医师对其外伤的重要性估计过低而漏诊,症状包括C2神经根疼痛、双手无力和行走困难。

二、诊断

详尽、准确的受伤史和体格检查,常能使医师考虑到这种损伤的可能。摩托车事故是年轻人群中齿状突骨折的常见原因,在老年人群中这各损伤的最常见原因是简单的坠落。枢椎齿状突骨折伴后脱位是比伴前脱位更加严重的损伤,出现神经症状的概率也更大,在老年人群中更为常见。

X线检查是诊断齿状突骨折的主要依据和手段。当诊断有怀疑时,应反复拍片,加摄断层片或行CT检查,MRI检查可提供脊髓损伤的情况。在横切面上,齿状突和脊髓各占椎管矢状径的1/3,余1/3为缓冲间隙(图1)。成人寰椎前弓后缘与齿状突之间距离(AO间距)为2mm~3mm,儿童略大,为3mm~4mm,超出这一范围即应考虑有齿状突骨折和/或韧带结构断裂。开口位片上齿状突两侧不对称,亦应怀疑该部位的损伤。清晰的开口位片可以显示齿状突骨折及骨折类型。侧位片可显示骨折类型及前或后的移位和是否有寰枢椎脱位。另须注意有无合并颈枕部其他部位的畸形和骨折。

图1齿状突和脊髓各占椎管矢状径的1/3

一个齿状突骨折的诊断应包括以下五点:

(1)齿状突骨折的类型;

(2)有无移位及方向;

(3)有无神经损伤;

(4)有无伴髓的邻近骨骼和软组织损伤;

(5)有无合并全身其他部位损伤。

枢椎齿状突骨折是由什么原因引起的?

有关齿状突骨折的分类有几种不同的系统。Schatzker等按照骨折线位于副韧带的上方或下方而分为高和低两类。Althoff将齿状突骨折分为A、B、C、D四型,A型骨折的骨折线通过齿状突的峡部,其余三型骨折的骨折线定位于更低解剖位置(图1)。

图1齿状突骨折Althoff分类

在临床上目前最为流行的分类是Anderson和DAlonzo分类:将齿状突骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型(图2)。

Ⅰ型骨折又称为齿尖骨折,为齿状突尖韧带和一侧的翼状韧带附着部的斜形骨折,约占4%;

Ⅱ型骨折又称基底部骨折,为齿状突与枢椎体连接处的骨折,最为常见,约占65%;

Ⅲ型骨折为枢椎体部骨折,骨折端下方有一大的松质骨基底,骨折线常涉及一侧或两侧的枢椎上关节面,约占31%。

多数作者认为这种分类方法对临床有指导意义,以其为基础,再结合骨折的程位程度和方向,以及患者的年龄等因素,能够藉以选择有效的治疗方案并判断骨折的预后。但对其中Ⅱ型齿状突骨折,有作者提出几种亚型:Hadly等提出ⅡA型齿状突骨折,定义为:齿状突基底部骨折、骨折端后下方有一较大的游离骨块,为固有的不稳定骨折。pederson和Kostuil提出ⅡB和ⅡC型骨折,ⅡB型骨折即anderson和DAlonzo分类和Ⅱ型骨折和Althoff分类的B型骨折;ⅡC型骨折的定义是骨折线至少一侧或两侧均位于副韧带的上方,相当于Althoff分类的A型骨折(图3)。

此外,齿状突骨折还有一特殊类型:骨骺分离。枢椎齿状突大约2岁时在其顶端又发生一个继发骨化中心,至12岁后与枢椎齿状突的主要部分融合,而齿状突本身在4岁时开始与枢椎椎体融合,大多数可在7岁左右完成融合。故在7岁以前,齿状突骨折是以骨骺分离为特征的。

图2齿状突骨折Anderson-DAlonzo分类

图3齿状突骨折pederson-Kostuil分类

另有罕见的齿状突垂直骨折的报道,迄今,在英文文献上仅有2例个案报道:1例由Johuson等于1986年报道,另1例是由Bergenheim等于1991年报道,不能被归入以上的分类。

齿状突骨折显然涉及了多种不同的损伤机制。Althoff对尸体颈椎标本进行生物力学研究,分别对寰枢关节施加过屈、过伸及水平剪切等载荷,均未造成齿状突骨折,因此他认为前后水平方向的外力主要引起韧带结构的破坏,而不引起齿状突的骨折;在其进一步的实验研究中,造成齿状突骨折的不同类型的载荷从小到大依次为:水平剪切+轴向压缩,与矢状面呈45°的前或后侧方的打击,侧方打击,因此提出水平剪切+轴向压缩的共同作用是造成齿状突骨折的主要机制,而侧方的打击是引起齿状突A型(ⅡC型)骨折的必需外力。Mouradian等在实验中也发现侧方载荷可引起齿状突骨折。Doherty等通过生物力学实验认为侧方或斜侧方载荷导致Ⅱ型齿状突骨折,而过伸暴力导致Ⅲ型齿状突骨折。但在临床上,有些患者所描述的受伤机制与此不尽相同。pederson报告1例77岁男性患者,额颞部承受了一个从前向后的暴力,导致一个ⅡC型齿状突骨折,骨折端向后移位达20mm。此患者的受伤机制可以假设为一个过伸暴力通过寰椎前弓传递到齿状突,造成骨折、移位,其中一个直接的暴力矢量是从前向后的矢量,通过头颅传递给寰椎前弓,再传递到齿状突,形成一个水平的剪切暴力(图4)。

图4水平剪力迫使齿状突绕X轴旋转

齿状突骨折也可发生在屈曲型损伤,而产生向前移位,在这个类似铡刀的机制中,一个完整的横韧带足以传递足够的能量,引起齿状突骨折和向前移位(图5)。在多种暴力的联合作用中,扭转暴力的存在,将使齿状突易于发生骨折,其机制有以下三点:(1)在旋转时,翼状韧带已经被最大限度伸展;(2)在旋转时,韧带和肌肉均处于紧张状态,小关节突关节咬合紧密,其他平面的损伤被减到最小;(3)寰枢关节占颈部旋转活动的50%,受旋转暴力时,该部位所承受的载荷也最大。总之,齿状突骨折的机制复杂,屈曲、伸展、侧屈以及旋转暴力都涉及其中,在一个患者身上,分析骨折类型、骨折移位及头面部附属伤之间的关系,常可推断出其损伤机制。

图5侧刀机制

横韧带传递能量造成齿状突骨折

枢椎齿状突骨折应该做哪些检查?

本病的检查主要是影像学检查:

(1)X线检查

对怀疑诊断的患者,普通的X线检查是首选的,包括颈椎正位片、开口位片和侧方伸、屈位片,但由于患者就诊时常有颈部僵硬甚至强迫体位,标准、清晰的X线片有时难以一次获得。在初次X线检查没有显示清晰的解剖关系或明确的骨折征象,而临床仍有怀疑时,两张开口位片和两张枕颈部侧位片应视为常规检查,以明确诊断。

但由于颈枕部骨质重叠较多,当齿状突骨折不伴移位时,偶尔普通的X线检查会出现阴性结果,故在下述情况时,需拍摄矢状面和冠状面的断层片:

(1)临床怀疑齿状突骨折但普通X线片显示阴性;

(2)普通X线检查提示可疑骨折征象,这是最常见的指征;

(3)明确的齿状突骨折,但怀疑邻近存在伴随的骨折。

X线片显示的齿状突骨折主要是骨质中断、移位和成角,最可靠的指征是移位,有时开口位片上齿状突侧方成角是唯一的征象。一个高质量的侧位片在齿状突骨折的诊断中是必需的,因齿状突骨折常伴有前后移位和成角,且移位方向的信息对治疗有指导意义。但偶尔齿状突解剖突异,出现向后倾斜,应避免误诊为骨折

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