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食管裂孔疝

食管由后纵隔通过膈肌后部的孔进入腹腔,此孔称为食管裂孔。胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经此裂孔及其旁突入胸腔,称为食管裂孔疝(hiatalhernias).裂...

病患部位:胸部

所属科室:消化内科

症状特征:休克

并发症:病毒性心肌炎,病态窦房结综合征,穿透性心脏外伤,创伤性窒息,创伤性气胸,单心室,单心房,动脉硬化,动脉硬化性闭塞症,动脉瘤,二尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,二尖瓣脱垂综合征,肺、胸膜阿米巴病,肺炎性假瘤(外科),肺大疱,肺栓塞和肺梗死,肺水肿,非典,肺栓塞,风湿性二尖瓣狭窄,风湿性二尖瓣关闭不全,肥厚型梗阻性心肌病,房室管畸形,法乐四联症,肺动脉口狭窄,肥厚型心肌病,肺转移瘤,肺动静脉瘘(pAVMs)

食管由后纵隔通过膈肌后部的孔进入腹腔,此孔称为食管裂孔。胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经此裂孔及其旁突入胸腔,称为食管裂孔疝(hiatalhernias).裂孔疝和返流性食管炎可同时,也可分别存在,认训并区别此二者,对临床工作十分重要。

食管裂孔疝有哪些表现及如何诊断?

病人来门诊时,主诉有典型的症状,如灼心及反酸,或有不典型症状如喉头异物感、声嘶哑、癔球症、吐酸水、胸痛、阵发性咳嗽。哮喘和吸入性肺炎及其他非溃疡性消化不良症状,应考虑返流性食管炎的诊断。如给予抗酸治疗能缓解症状,则大致可以确诊。为证实诊断,应作食管镜检查及24hpH监测。

体检发现:无特殊。

辅助检查:

主要依靠x线检查确诊,常规胸部透视及胸部平片注意在心脏的后方或心影两侧有无含气的囊腔及气液平面,吞钡检查时注意有无膈上疝囊和疝囊内出现胃粘膜影,并观察膈上食管胃环的出现。如钡餐检查出现上述一个或一个以上征象,滑动型裂孔疝的诊断基本可以成立。内窥镜检查可用于排除食管溃疡,炎症、狭窄及占位性病变等,可见到齿状线上移。

食管裂孔疝是由什么原因引起的?

形成食管裂孔疝的病因尚有争议,少数发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素,形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱;近年来多认为后天性因素是主要的,与肥胖及慢性腹内压力升高有关。

食管胃接合部的生理作用仍不太清楚,食管胃接合部功能健全时具有活瓣作用,液体或固体物咽下入胃,但不返流,只当打嗝或呕吐时,才能少量返流。保证此正常功能的因素有:①膈肌对食管的夹挤作用;②食管胃接合部粘膜皱襞的作用;③食管与胃底在解剖上呈锐角状相接;④腹内食管段参与了食管下段的瓣膜作用;⑤食管下段生理性高压区的内括约肌作用。

多数人认为上述因素第5项是防止返流的主要因素,附近的正常解剖关系对此有支持作用。防止胃液返流的作用受迷走神经的支配,切除迷走神经后此作用即消失。胃内压力增加时,胃液易返流入食管。

食管粘膜的鳞状上皮细胞对胃酸无抵抗力,长期受返流的胃酸侵蚀可引起返流性食管炎,轻者粘膜水肿和充血重者形成表浅溃疡,呈斑点分布或融合成片,粘膜下组织水肿,粘膜受损而为假膜覆盖,较易出血。炎症可浸透至肌层及纤维外膜,甚至累及纵隔,使组织增厚,变脆,附近淋巴结增大。在后期食管壁纤维化,瘢痕性狭窄,食管变短。在某些病例,可发现膈食管膜被牵拉至主动脉弓下,可达第9胸椎水平。

返流性食管炎的严重程度可因下列因素而异:胃液的返流量,返流液的酸度,存在时间长短和个体抵抗力的差异。返流性食管炎的病理改变多数是可以恢复的,矫正食管裂孔疝后,粘膜病变有可能修复。

食管裂孔疝应该做哪些检查?

X线检查:内腔镜检查为诊断食管裂孔疝的主要方法。钡餐检查最为常用,但需用手法帮助才能显示出疝。令患者左侧卧位,头低,当胃内充满钡剂后,以手压迫腹部,令患者用力摒气,此时可出现裂孔疝指征:膈下食管段(腹段)变短增宽或消失,贲门部呈现幕状向上牵引,膈上可见胃囊(图1、2),膈上出现食管胃狭窄环(Schatzki环形狭窄),此环相当于鳞状上皮和柱状上皮交界处(图3)。有食管狭窄时,粘膜变形,管腔缩窄。短食管时则膈上有粗大的胃粘膜,食管胃交界点因瘢痕收缩可上升至第9胸椎水平。作钡餐检查时,用以刺激返流的手法中,以Muller手法比较有效(呼气后关闭声门,再用力吸气以增加胸内负压,促使胃内钡剂反入食管);有人用“饮水”方法;让病人喝水入胃,与钡剂相混合,然后挤压腹部。在有条件的医院,应将上胃造影做成录像带,以便反复检查。多数人认为有裂孔疝时不一定有X线上的返流征象;而有返流征象时不一定有裂孔疝。有幕状牵引者是否诊断为裂孔疝,意见尚不一致。正常食管壶腹不应误认为裂孔疝,弥漫性食管痉挛可以发生裂孔疝和胃液返流征象。硬皮病和贲门失弛缓症时食管缺乏蠕动功能,也要和裂孔疝相区别。如发现食管有机械性缩窄,应作多方面观察。以区别新生物、溃疡性良性缩窄或食管动力性疾病,一般认为,放射科医生关于缩窄原因的报告只能作为诊断时的参考,对每位病人必须有组织学诊断。

食管裂孔疝

图1食管裂孔疝X线

钡剂造影:胃粘膜呈幕状牵引

食管裂孔疝

图2食管裂孔疝X线

钡剂造影:膈上见胃囊

食管裂孔疝

图3食管裂孔疝

X线钡餐造影:Schatzki环上移,胃粘膜上牵

内腔镜是诊断食管裂孔疝仅次于放射学检查的方法。纤维胃镜较金属硬管镜检查时安全、痛苦小,并可同时检查胃和十二指肠,以排除引起胃压升高的因素,且可多次使用,检查方便。如有裂孔疝时可见食管下括约肌松弛,呼气和吸气时均呈开放状态。正常情况下吸气时食管胃交界点下降,如有疝则不变位,食管镜内出现胃液的水平较正常时高。如为返流性食管炎时,通过胃镜可观察到红斑、溃疡的数目、尝试及其排列情况,溃疡出血,粘膜糜料及缩穿等。如果经过呼吸周期而贲门呈开放状,这是返流的另一指征。如病人主诉主要是吞咽困难,应用于“丁”字手法,从下面观察贲门,也许可以排除早期癌在此区的存在,将胃镜后退到食管。细心地逐步检查十分重要。如发现食管缩窄及严重食管炎,或怀疑有Barrett柱状上皮,应作多处活检,食管溃疡也可以发生恶性变。当不能排除癌,则使用金属硬镜作深部活检以明确诊断。

对某些食管缩窄的病例,在初次作内腔镜检查时,可进一步明确诊断及观察扩张的疗效。如怀疑返流,或发现裂孔疝而无返流症状,放射造影也无返流征象,应考虑行食管功能检查。当病人的主诉是吞咽困难时,钡餐造影和内腔镜检查优于食管功能试验;当吞咽困难不是一个主要症状,钡餐检查双阴性,则首先考虑作食管功能试验,明确诊断后也许避免作内腔镜检查。

食管功能检查可在门诊完成,包括食管测压、标准酸返流检查、利用pH电极放在食管内作酸清除试验和酸灌注试验。对较复杂的病例,可住院作长时24hpH监测和连续测压,以提供更多的资料。

食管测压:食管腔内压在不同平面同时测量时,可提供食管运动参数。近年来,国内研制出多导微气囊式测压法,更为简便、安全,可重复使用,食管炎时下段食管蠕动幅度低、无蠕动或蠕动不正常,正常时2.67kpa(20mmHg)为高太带,低于1.33kpa(10mmHg)时易发生胃液返流。压力测量可以鉴别心肌梗死、胆道疾病引起的不典型疼痛。

标准酸返流试验:向胃内注入0.1mol/LHCL150~300ml,缓慢拉电极。电极置于下食管高压区上5cm处。测量5、10和15cm不同点的pH值。同时配合Valsala手法(声门关闭强行呼气,以增加胸内压力)和Muller手法9呼气后关闭声用力吸气,增加胸内负压及改变体位,诱发胃食管返流),pH<4持续5min以上为阳性。此检查对临床其他方法诊断不确切时很有帮助。正确时胃内pH值为1~4,高压区食管内pH值为5~7。如用pH电极测量自胃至食管下括约肌2cm以内,pH值自2~2.4变为6.5~7.0时,说明贲门功能正常。

酸清除试验:pH电极仍放在高压区以上5cm处,将15cmml0.1mol/LHCL经导管近端注入食管中段,要求病人每隔30s吞咽一次,以排除食管内的酸液,记录pH会晤上升到5以上所需的吞咽次数。正常人在10次以下。此方法不能证实有无胃液返流,而只说明食管炎的严重程度。

酸液灌注试验:如返流症状不明显,可使用此法检查。导管仍放在食管中段,其近端放在病人后面,以Y形管连接两个静脉液瓶。一瓶装0.1mol/LHCL液,另一瓶含生理盐水。每瓶液体分别灌注约10min,病人对灌注的反应由观察者记录。如灌注酸液引起自发性返流症状,而生理盐水无反应。阳性酸液灌注试验说明病人的症状是由酸性返流引起,而非食管运动障碍所致。

长时pH监测法:以前作过食管手术的病人,合并其他疾病

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