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先天性马蹄内翻足

先天性马蹄内翻畸形的发病率为1‰,占足部畸形发病的85%。男∶女之比为2∶1。部份患者可伴有其他部位畸形,如先天性髋脱位、狭窄性腱鞘炎等。畸形...

病患部位:下肢

所属科室:骨科

症状特征:体型异常

并发症:扁平足,髌骨骨折,髌骨软化症,变形性骨炎,剥脱性骨软骨炎,髌股关节疼痛,鼻骨骨折,尺神经损伤,耻骨结核,尺桡骨干双骨折,成骨不全,尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位,尺骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位,尺桡骨干骨折,脆弱性骨硬化,创伤性肘关节炎,尺骨鹰嘴骨折,成软骨细胞瘤,第三腰椎横突综合征,大骨节病(外科),第一掌骨基部骨折,动脉瘤样骨囊肿,断指再植,多发性骨骺发育异常,点状骨骺发育异常,单发性骨软

先天性马蹄内翻畸形的发病率为1‰,占足部畸形发病的85%。男∶女之比为2∶1。部份患者可伴有其他部位畸形,如先天性髋脱位、狭窄性腱鞘炎等。畸形易于发现,因此均能得到及时治疗,但在治疗过程中必须与家属说明治疗要坚持,不能半途而废,同时应作长期随访直到发育成熟(约14足岁),否则会因部份复发而有残留畸形。

先天性马蹄内翻足有哪些表现及如何诊断?

一、临床表现

本病患儿主要表现为足下垂,后跟向上,足外侧缘着地及足底向后,形似高尔夫球棒,故本病又称球棒足。由于上述现象而呈足跟内翻、足前部内收,距骨头在背侧及外侧隆起。

畸形可分为两种类型:

①瘦长型(松弛型)足外形瘦小,畸形较轻,易于用手法将足置于中立位,小腿周径与健侧相似。非手术治疗效果佳。

②短肥型(僵硬型)足肥而短,足跟小,畸形严重,小腿周径较健侧为细,畸形不易用手法扳正,常需辅以手术治疗。

二、诊断依据

1.婴儿出生后即有一侧或双侧足部?屈内翻畸形。

2.足前部内收内翻,距骨?屈,跟骨内翻?屈,跟腱,?筋膜挛缩。前足变宽,足跟变窄小,足弓高。外踝偏前突出,内踝偏后且不明显。

3.站立行走时?外缘负重,严重时足背外缘负重,负重区产生滑囊炎和胼胝。

4.单侧畸形,走路跛行,双侧畸形,走路摇摆。5.X线摄片:距骨与第一?骨纵轴线交叉成角大于15°,跟骨?面和距骨纵轴线夹角小于30°。

先天性马蹄内翻足是由什么原因引起的?

关于本病的病因有不少的假说,如环境因素、胚胎发育畸形及遗传等但均难以肯定。

Bōhm认为胎儿足在胚胎内发育过程中是由马蹄、内收、内翻位逐步地向正常位发展的。在此演变过程中因某种原因或胚胎的原发性缺陷而产生畸形。

Dunn认为畸形是由于胎儿在子宫内遭受压迫,使足前部被压在内收、旋后及下垂位。Stewart观察到夏威夷群岛的日裔居民习惯于采取足内翻坐位,其发病率较高。这可能因所采取的坐位,子宫内胎儿易受压而使发病率高。

Wynne-Davis从遗传角度进行了144例的家属调查得出结论,部份是遗传异常,但尚未找出显性、隐性基因遗传的规律。

其他学说如Stewart认为与肌肉止点异常有关。Moore发现神经有异常,Sherman认为是距骨畸形所引起的。

现今的观点是各种因素复杂地结合在一起,产生不同程度的畸形,决非单一的原因。

先天性马蹄内翻足应该做哪些检查?

本病的辅助检查主要是X线检查;

X线摄片,患足正侧位:出生后,X线片上可以看到距骨、跟骨、骰骨的骨化中心,有时可见到第三楔骨,所有的?骨和趾骨均已出现,而跗舟状骨要到3岁才出现骨化中心。

根据三条线估计畸形:

(1)在正位片上测定跟距角,若小于30°,表明足部无内翻;

(2)测量第一?骨纵轴和距骨纵轴所交叉的角,正常为0°—20°;

(3)X线侧位片测量距骨纵轴和跟骨?面所形成的角,正常35°—55°,如果小于30°,则表明足下垂。如果距跟角小于15°,第一?骨与距骨纵轴交叉所成的角大于15°,表明距舟关节半脱位(Simon15°定律)。

先天性马蹄内翻足应该如何治疗?

早在Hippokrates时代,即有用手法矫正及绷带固定的治疗方法,以后有作跟腱皮下切断术来矫形的。16世纪开始有人用暴力矫正法,这种一次性机械的矫正方法,至今仍被人所应用。这种方法引起软组织损伤,使局部出血、纤维化、疤痕挛缩,所造成的后果甚为严重。因此近年来已为大多数学者所反对。1930年Kite报道逐次楔形切除石膏的矫正方法,至今仍不失为最佳的非手术治疗方法。近年来对非手术治疗失败、年龄超过3~5岁以及短肥型足的病例均主张应用手术治疗。

(一)非手术治疗方法适用于新生儿、幼儿期患者,其方法繁多如手法矫正结合胶布固定、石膏逐步矫形、石膏楔形切开逐步矫形(Kite法)、Dennis-Browne夹板法等。不论何种方法,其治疗原则相似,即治疗愈早效果愈佳,在新生儿期即需开始治疗。矫形步骤应该是先矫正内收,后内翻,最后矫正马蹄畸形。因为内收畸形未予矫正时,舟状骨位于距骨头的内侧,矫正后则位于距骨前方,此时其前后足的负重线在同一直线上,使畸形不易再发(图1)。

图1先天性马蹄内翻内收畸形矫正前的负重线

(1)矫正后(2)矫正前

而在内收畸形未矫正时,其负重线和肌肉力浅不在正常位,此时先矫正内翻畸形可因胫前、后肌的牵拉使内翻及内收畸形的矫正均发生困难。过度矫正内收畸形可使舟状骨移位于距骨的外侧,从而产生平足症。如不矫正内翻畸形、而先矫正马蹄畸形,此时约有一半的距骨在跟骨的前上方(在矫形过程中距骨逐步向后,跟骨向前移动至正常位),同时胫后肌、腓肠肌的牵拉使踝关节不能背屈,背屈的应力则集中在中跗关节而产生舟底(摇椅)足,使距、跟及跗骨关节粘连形成顽固畸形。医务人员及家属均应坚持治疗,并做好长期随访,千万不能半途而废。

改良Kite法,即逐步楔形切除石膏的矫形方法:在畸形足部先上一石膏靴,待干后在跗骨部作楔形石膏切除(图2),然后合拢楔形空隙,用石膏加固,于内翻马蹄位作短腿石膏固定。如为短肥型者,则作屈膝长腿石膏固定。每周作楔形切除石膏矫形1次逐步矫正畸形,一般楔形切除1~2次后,就需更换石膏,经4~6次后即可矫正内收畸形。

图2跗骨部楔表石膏切除

1.舟状骨处2.跟骨前缘3.?骨前缘

内收畸形矫正后,再矫正内翻畸形。同样先作一石膏靴,干固后在外踝部切去部份石膏(使在外踝呈鞋状)。握住整个石膏靴尽量外翻(用力要柔和),在此位置上用上述的短腿石膏或长腿石膏固定。每周在外踝部作石膏楔形切除1次(图3),一般经4~6次后便可矫正内翻畸形。在上述内收、内翻畸形矫正以后,在门诊手术室作跟腱皮下切断术,术后上一石膏靴,切除其踝部足背石膏(图4),然后用一木板将踝关节背屈外翻(以防止舟底足的产生)用短或长腿石膏固定,4周后换石膏固定于中立位,治疗便告结束。此后必须作定期随访,如有复发现象即用石膏矫形,一般4周左右即可、矫正。如不及时随访与处理,可因畸形复发而残留畸形。

图3内翻畸形矫正的楔形石膏切除

1.内踝2.外侧关节间隙3.跟骨侧面中线处

图4马蹄畸形矫正石膏靴的楔形切除

1.石膏靴2.石膏切除处

(二)手术疗法适用于非手术治疗失败或年龄较大的患者。手术方法很多,可分为软组织松解、肌腱移位及骨手术三种。

1.软组织松解术适用于3~7岁患儿。手术时必须将畸形完全矫正,不能将残留的畸形寄托于术后的石膏矫正。手术名目繁多,兹将下面几种作重点介绍。

(1)内收畸形的矫正:可作跖跗关节囊切开术(Heyman法)。足背作一横向的弧形切口或以2~3个纵形小切口暴露第1~5跖跗关节,将内、外、前方的关节囊切开,矫正内收畸形。作短腿石膏固定前足于矫正位3个月。

(2)内翻畸形的矫正可作足内侧松解术,Ober法与Brockman法最为常用。本文介绍Ober法,在内踝处胫骨下端至舟楔关节作弧形切口,暴露胫骨下端和内踝。于内踝上方作"Λ"形切开骨膜,将骨膜连同三角韧带向下翻转,同时将其周围软组织与踝部剥离,并继续沿距骨、跟骨、跟距关节,距舟关节剥离,切断跟距韧带。术中可将神经血管束和肌腱牵开,在必要时可"Z"切断肌腱,后再缝接,也可切断跟距窝韧带。畸形矫正后用石膏固定8周。

(3)马蹄畸形的矫正可作跟腱延长术。如有跟腱止点内移畸形者,跟腱延长时可作移位缝合(图5)。

图5跟腱延长和移位缝合

2.肌腱移位在复发病例中畸形易用手法矫正,如因肌力不平衡而致畸形复

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