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小儿急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭(acuterenalfailure)简称急性肾衰,是一种特殊性质的综合征,是由于不同原因引起肾脏生理功能急剧减低甚至丧失,即肾脏不能按照机体...

病患部位:腰部

所属科室:肾内科

症状特征:水肿

并发症:阿斯伯格综合症,百日咳,肠梨形鞭毛虫病,喘息样支气管炎,川崎病,出血性休克和脑病综合征,大量羊水吸入,第五日综合征,多种抽动综合征,地中海贫血,动脉导管未闭,鹅口疮,小儿多动症,儿童抽动障碍,儿童胰腺功能不全并中性粒细胞减少症综合征,儿童学习能力障碍,儿童口吃,儿童睡眠障碍,儿童遗粪症,儿童遗尿症,儿童腹痛,儿童孤独症,儿童急性良性肌炎,儿童期情绪障碍,儿童精神分裂症,肛门闭锁,肛膜闭锁,过期产儿

急性肾功能衰竭(acuterenalfailure)简称急性肾衰,是一种特殊性质的综合征,是由于不同原因引起肾脏生理功能急剧减低甚至丧失,即肾脏不能按照机体需要来调节尿量及尿的成分。其特点为内环境水和电解质的稳定性受到破坏,酸碱平衡紊乱,代谢产物潴留,虽然常见少尿(每日尿量少于400mg/m2),但有些病例如氨基糖甙类肾毒素(aminoglycosidenephrotoxicity)及氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、卡那霉素等所致急性肾功能衰竭,尿量可接近正常。因此用血止化测定如尿素氮、尿量测量来监测肾功能很重要。

小儿急性肾功能衰竭有哪些表现及如何诊断?

详细的病史可协助找出肾衰的原因。呕吐、腹泻及发热提示脱水及肾前性氮质血症。但这也可出现在溶血性尿毒综合征及肾静脉栓塞之前。如先有皮损或咽喉感染提示链球菌感染后的肾小球肾炎。皮疹可见于全身性红斑性狼疮或过敏紫癜。须注意接触或用过的化学制剂及药物。腰部肿物可能是肾静脉栓塞,肿瘤、囊性病或尿路梗阻。

化验检查可有贫血(罕见因失血所致,贫血是因血液稀释或溶血见于狼疮、肾静脉栓塞及溶血性尿毒综合征);白血球减少(狼疮肾);血小板减少(狼疮、肾静脉栓塞、溶血性尿毒综合征);低钠血症;高钾血症;酸中毒;血清尿素氮、肌酐、尿酸及磷增高(肾功能减退)及血钙低(高血磷症)。血清C3水平可降低(链球菌感染后、狼疮或膜增性肾小球肾炎)或血清中可查出对链球菌的抗体(链球菌感染后肾小球肾炎)。胸部放射线检查可发现心脏大及液体过多所引起的肺充血。急性肾衰患儿须考虑有无尿路梗阻,如摄腹平片、超声波动波检查、肾核素扫描必要时做逆行肾盂造影,如查出有梗阻须急性做经皮肾造瘘术。最后可能须做肾活体检查以判断肾衰的原因。

症状及体征可能很显著或因原有疾病而改变。临床所见与肾衰有关包括苍白(贫血)、尿量减少、水肿(水不钠潴留)、高血压、呕吐、嗜睡(尿毒症性脑病)。急性肾衰的合并症包括容量过多并发充血性心衰及肺水肿,心律不齐,因胃炎或应激性溃疡有胃肠道出血,抽风、昏迷及行为改变。

小儿急性肾功能衰竭是由什么原因引起的?

急性肾衰可由很多原因引起。按病因与肾脏的关系可分类肾前性、肾性和肾后性。

1、肾前性肾前性肾功能衰竭系由于全身有效血循环量急剧降低,心搏出量降低,致使肾皮质血流量及肾小球过滤率降低。在一定时间内如低灌注量恢复,则肾功能可恢复正常,如超过一定时间则发生肾实质损害。

⑴血容量减少:失血、胃肠道丢失、血浆蛋白减少、灼伤、肾或肾上腺疾病伴盐丢失者。

⑵低血压:败血症、弥漫性血管内凝血、低体温、出血、心衰。

⑶低血氧:肺炎、??挟主动脉、呼喊窘迫综合征。

2、肾性因肾疾患引起急性肾衰包括急进性肾小球肾炎所致急性肾衰,如继发于链球菌感染、红斑性狼疮、膜性增殖性肾炎、原因不明急进性及过敏性此癜。

肾内凝固系统被激活所致小血管栓塞可导致急性肾衰如肾静脉栓塞、皮质坏死及溶血性尿毒综合征,而溶血性尿毒综合征是婴儿急性肾衰中最常见的原因。

“急性肾小管坏死”一词最初是形容肾小管,主要是近球小管上皮细胞的坏死,而无动脉或肾小球病变的急性肾衰综合征。其机制包括肾内血液动力学的改变、肾小管梗阻以及肾小球过滤经过损伤的肾小管被动回流至肾小球周围毛细管。系因毒物直接作用于肾脏,可由下列因素引起:重金属如汞、砷,化学物质如四氯化碳,药物如磺胺类药物、利福平以及一些抗生素如卡那霉素、新霉素、庆大霉素及多粘菌素等,血红蛋白、肌球蛋白、休克及缺血。

由感染或药物引起的急性音质性肾炎所致急性肾衰常是对一个治疗的过敏反应。

肿瘤浸润肾脏或尿酸结晶阻塞肾小管也可引起肾衰。发育中的异常如肾囊性病变,发育不全、遗传性肾炎均可并发急性肾衰。有这此紊乱的病儿常不能保存钠及水,但钠及水丢失常因经口饮入量增加而代偿。如并有哎呀、腹泻及经尿丢失盐及水可引起血管内容量减少及肾衰。

3、肾后性任何原因引起尿路梗阻均可继发肾衰,这类病儿常并发泌尿系感染。输尿管梗阻时必须是双侧性才发生肾衰。

小儿急性肾功能衰竭应该做哪些检查?

影象诊断:

1.B型超声波检查:可观察肾脏大小,同时可提示有无肾脏结石及肾盂积水。如检查示肾脏大小正常,有明显肾盂积水,则强烈提示肾后性病因。

2.腹部x线平片:用于观察肾脏大小,同时能发现阳性结石。

血常规:常见血红蛋白及红细胞轻度降低,有继发感染时常有白细胞增多及核左移,个别可有血小板降低。

血生化测定:少尿期改变最为显著。常见尿素氮、肌酐明显上升,碳酸氢根明显下降。可出现多种电解质紊乱,以高钾及低钠最为多见,也可发生低钙和高磷。多尿期早期也多有明显的代谢性酸中毒和氮质血症,血电解质常有异常改变,尤易发生低钾或高钠。

尿常规:常见尿比重减低和蛋白尿。沉渣镜检可见红细胞、白细胞及管型。如为肾前性因素所致者,早期尿比重常偏高,尿沉渣镜检及尿蛋白定性多无异常发现;肾性因素所至者常有明显的蛋白尿及沉渣镜检的异常。

肾穿刺:适应证为肾性原因所致的急性肾衰,可了解肾脏病变的病理类型及程度,有助于制定治疗方案及判断预后。

小儿急性肾功能衰竭应该如何治疗?

除病因治疗外,主要的治疗是使病儿能度过肾衰期,使少尿引起的内环境紊乱减至最小程度,争取肾脏病变的恢复。

1、维持水电解质的平衡体检时须估计患儿体液情况,有时不易区分因血容量不足和急性肾小管坏死所引起的少尿。血容量不足时,尿浓缩(尿渗透压高于500mmmol/L,尿钠常低于20mmol/L),尿钠分值常少于1%,肾小管坏死时,尿稀释(尿渗透压代于350mmol/L,尿钠常高于40mmol/L),尿钠分值常高于1%。

如血容量降低而无失血,也无低蛋白就不需胶体扩容。只用30分钟以上时间静脉注入等渗盐水20ml/kg,患者多于2小时内排尿。如患儿仍无尿,须插导尿管测定膀胱尿量测中心静脉压。如临床及化验检查,体液已补足则须考虑用利尿剂。虽然利尿剂对已出现无尿的患儿无效,不能改变肾功能也不影响肾衰的自然过程,但这些药物如速尿或甘露醇作用于肾小管功能的改变,加速了尿流,对有些少尿患者由于促进尿排出,故对高钾血症及体内水滞留的处理有价值。一次静脉量为速尿2mg/kg,速度为4mg/min;如无反应可再给第2次10mg/kg,如尿量不增加,可信用速尿,经静脉给一次甘露醇0.5g/kg,无论有无反应,为避免中毒反应,不宜再用甘露醇。如患者无高血压,可联合用多巴胺,5μg/(kg·分),与利尿剂以增加肾皮质血流。

当补足血容量或给利尿剂后仍无适量尿液排出则应严格限制摄入液量。限液量须根据体液情况决定,如患者少尿或无尿而血容量正常,则液体入量限于不显性水丢失量〔400ml/(m2·24h)或1ml/(kg·h)〕加该日排出尿量。如体内有水滞留应完全限制液体入量以减轻已被扩充的血容量。一般用不含电解质的10%~30%葡萄糖液,经最慢速度的输液泵来维持血管内容量,也可根据电解质平衡来改进输液内容。除体内滞留水分过多外,肾外液体丢失如失血、胃肠道异常丢失(呕吐、腹泻)应予补充。

2、高血钾症的处理急性肾衰时迅速发生高血钾症(血钾高于6mmol/L),可引起心律不齐及死亡。高血钾症患者最早的心电图改变是T波呈高峰状,继之ST段下降,p-R延长及QRS间隔加宽,心室纤颤及心跳停止。当血清钾上升至5.5mmol/L时,给患者的液体须含高浓度葡萄糖,并给降钾树脂1g/kg,口服或保留灌肠。降钾树脂是一种药用的钠式孩子交换树脂,经口服或灌肠,可在肠道内产生离子交换作用,吸收钾后随粪便排出体外,达到降低血钾的目的。钠式树脂的优点是既不会加重中毒,还摄取尿毒症患者肠道内的铵离子,可减少尿素的合成。将降钾树脂加入2ml/kg的70%山梨醇中呈混悬液口服最好,山梨醇引起渗透性腹泻,可引起水及电解质的丢失(肾衰患者常有体液滞留,体内钠、钾水平均增高),这样可共同促进水、电解质经胃肠道排出。70%山梨醇如用于灌肠对直肠局部有刺激,宜用20%浓度而剂量可加到10mg/kg。树脂治疗每2小时可重复1次,使用频数注意不应使钠有超负荷的危险。

如血清钾上升达7mmol/L以上,除已用降钾树脂外,应加用下列治疗。

⑴静脉注射10%葡萄糖酸钙0.5mg/kg,缓慢滴入,严密监测心率,如每分钟下降20次,须停止输液直至心率恢复至输液前的速度。

⑵静脉注入5%碳酸氢钠3mmol/kg,应避免容量扩张、高血压及抽搐等。

⑶使用50%葡萄糖1mg/kg与胰岛素(1U胰岛素需供给葡萄糖5g)的混合液在1小时以上由静脉注入,须密切

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