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消化道出血

消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管到肛门的管道,包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二...

病患部位:腹部

所属科室:消化内科

症状特征:呕血与黑便

并发症:ADH分泌过多综合征,阿米巴肝脓肿,氨基甲酸酯类农药中毒,阿米巴肠病,阿片类药物中毒,柏-查综合征,Brenneman综合征,巴瑞特综合征,半乳糖血症,暴发性肝功能衰竭,鞭虫病,布卡综合症,暴发性肝炎样综合征,便秘,吡唑酮类中毒,Barrett食管,贲门失弛缓症,钡中毒,苯海拉明中毒,变形杆菌食物中毒,蓖麻子中毒,百草枯中毒,铋中毒,丙型病毒性肝炎,肠病性肢皮炎综合征,肠道菌群失调症,肠扭转综合征

消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管到肛门的管道,包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。

消化道出血有哪些表现及如何诊断?

(一)上消化道大量出血的早期识别若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪,就必须与中毒性休克过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎,以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检,借以发现尚未呕出或便出的血液,而使诊断得到及早确立。

上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外,口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑,有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。

(二)出血量的估计上消化道出血量达到约20ml时,粪便匿血(愈创木脂)试验可呈现阳性反应。当出血量达50~70ml以上,可表现为黑粪。严重性出血指3小时内需输箅1500ml才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血(massivebleeding)即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者;最大量出血(majorhemorrhage)即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血,出血持续在60小时以上,需输箅3000ml才能稳定循环者。再发性出血指2次出血的时间距离至少在1~7天。如果出血量不超过400ml,由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml,失血又较快时,患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现,随出血量增加,症状更加显著,甚至引起出血性休克。

对于上消化道出血量的估计,主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现,特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数,血红蛋白及血细胞压积测定,也可估计失血的程度。

(三)出血的病因和部位的诊断

1.病史与体征消化性溃疡患者80%~90%都有长期规律性上腹疼痛史,并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血,出血后疼痛减轻,急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶。呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎、血吸虫病等病史,伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时,以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能。45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性,伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤、手术、败血症时,其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能。50岁以上原因不明的肠梗阻及便血,应考虑结肠肿瘤。60岁以上有冠心、心房颤动病史的腹痛及便血者,缺血性肠病可能大。突然腹痛,休克,便血者要立即想到动脉瘤破裂。黄疸,发热及腹痛者伴消化道出血时,胆道源性出血不能除外,常见于胆管结石或胆管蛔虫症。

2.特殊诊断方法近年来道出血的临床研究有了很大的进展,除沿用传统方法一-X线钡餐或久灌检查之外,内镜检查已普遍应用,在诊断基础上又发展了血治疗。

(1)X线钡剂检查:仅适用于出血已停止和病情稳定的患者,其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。

(2)内镜检查

(3)血管造影

(4)放射性核素显像:近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位,其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描,以探测标记物从血管外溢的证据,可直到初步的定向作用。

消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度,与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。

(一)出血方式急性大量出血多数表现为呕血;慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现;出血部们在空肠曲氏韧带以上时,临床表现为呕血,如出血后血液在胃内潴留时间较久,因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在止胃肠道,但如十二指肠部位病变的出血速度过快时,在肠道停留时间短,粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时,粪便颜色为鲜红色。在空间回肠及右半结肠病变引起小量渗血时,也可有黑粪。

(二)失血性周围循环衰竭上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大,出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积,造成周围血管扩张,毛细血管广泛受损,以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织,使有效血容量锐减,严重地影响心、脑、肾的血液供应,终于形成不可逆转的休克,导致死亡。

在出血周围循环衰竭发展过程中,临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥;皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷;按压甲床后呈现苍白,且经久不见恢复。静脉充盈差,体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力,进一步可出现精神萎糜、烦躁不安,甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下,加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病,虽出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加了死亡危险因素。

(三)氮质血症可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后,血液蛋白的分解产物的肠道被吸收,以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少,肾小球滤过率和肾排泄功能降低,以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后,血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭),或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下,氮质血症往往持续4天以上,经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。

(四)发热大量出血后,多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素,例如有无并发肺炎等。

(五)出血后的代偿功能当消化道出血量超过血容量的1/4时,心排出量和舒张期血压明显下降。此时体内相应地释放了大量几茶酚胺,增加周围循环阻力和心脉率,以维持各个器官血液灌注量。除了心血管反应外,激素分泌、造血系统也相应地代偿。醛固酮和垂体后叶素分泌增加,尽量减少组织间水分的丢失,以恢复和维持血容量。如仍不能代偿就会刺激造血系统,血细胞增殖活跃,红细胞和网织细胞增多。

消化道出血是由什么原因引起的?

消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起,也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。

(一)上消化道出血的病因

1.食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。

2.胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎(包括药物性胃炎)、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。

3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。

4.门静脉高压,食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)。

5.上消化道邻近器官或组织的疾病

(1)胆道出血:胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。

(2)胰腺疾病累及十二指肠:胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。

(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。

(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

6.全身性疾病在胃肠道表现出血

(1)血液病:白血病、再生不良性贫血、血友病等。

(2)尿毒症。

(3)结缔组织病:血管炎。

(4)应激性溃疡:严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态,如脑血管意外,肺源性心脏病、重症心力衰竭等。

(5)急性感染性疾病:流行性出血热、钩端螺旋体病。

(二)下消化道出血病因<

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