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小肠瘘

小肠瘘在腹部外科临床工作上并不少见。由於外科技术的进步使手术范围不断扩大,且对同一病人常应用手术治疗、化学疗法、放射治疗等多种疗...

病患部位:腹部

所属科室:消化内科

症状特征:腹泻

并发症:更多>>,球孢子菌病,乳腺癌,肺癌,左心室双出口,左心发育不良,纵隔脓肿,自发性血胸,转移性胸膜肿瘤,主-肺动脉隔缺损,主动脉夹层,主动脉瓣狭窄合并关闭不全,主动脉瓣膜部狭窄,阵发性室上性心动过速,原发性纵隔肿瘤,原发性纵隔感染,原发性心脏肿瘤,右心室双出口,永存动脉干,血胸,胸主动脉夹层动脉瘤,胸腺瘤,胸腔积液,胸廓出口综合征,胸降主动脉动脉瘤,胸骨骨折,心脏神经官能症,心室间隔缺损

小肠瘘在腹部外科临床工作上并不少见。由於外科技术的进步使手术范围不断扩大,且对同一病人常应用手术治疗、化学疗法、放射治疗等多种疗法,均使肠瘘的发生率有所增高。小肠瘘产生后,并发症的发生率高,死亡率迄今仍在10~30%之间。

当肠道与其他空腔脏器或与体表间存在异常的通道时即为肠瘘。发生於小肠的为小肠瘘。小肠瘘又可根据座位於何段小肠而分为十二指肠瘘,空肠瘘和回肠瘘。当肠瘘与其他空腔脏器如胆道、尿路、生殖道或其他肠段相通时称为内瘘;反之,如与体表相通则外瘘。十二指肠及屈氏韧带下方100cm范围内的肠瘘为高位瘘,远段回肠瘘则为低位瘘。根据小肠瘘排液量的多与少又可分为高流量瘘和低流量瘘。

小肠瘘有哪些表现及如何诊断?

胃肠道手术或腹部外伤后从切口或创口持续流出肠内容物就提示有肠瘘存在。如手术或伤后出现腹膜炎症状和体征时亦首先应当考虑到有肠瘘的可能而应予以确诊并处理。有时经验不足的外科医师面对一名发热38℃、脉率100次/分、腹胀、腹部压痛的术后病人往往由於其无主诉腹痛、发热不太高,又无腹肌强直而迟疑不决、贻误诊断时机而肇致死亡。实际上腹部手术后病人对腹腔感染的反应与正常人有所不同,发热、腹痛、腹肌收缩等反应均明显减弱。这一点应予注意。遇到这类病例,应作B超和腹部摄片检查,观察有无腹腔或膈下脓肿或膈下游离气体,有阳性发现应予引流;即使无阳性结果仍不能除外,可作腹腔穿刺以证实临床诊断。必要时可重复上述检查。

当外瘘形成后,诊断已不困难。但为证实诊断和进一步了解其病理,可作下述检查。

(1)口服染料试验:乃最简便实用的方法。给病人口服染料如美蓝、骨炭末、刚果红或靛胭脂等,观察有无染料从瘘口排出,并根据排出的时间推测瘘的部位高低,排出染料数量的多少也可作为推测瘘口大小的一个因素。

(2)瘘管造影:是更可靠更直接的检查方法。从瘘口插入一根细塑料导管,瘘口用金属物作标志。从导管注入造影剂如泛影葡胺,12.5%碘化钠或碘油等,同时在荧光屏上观察造影剂的走向。此时可调节导管插入深度,造影剂注入数量和病者体位。挑选合适时间摄片,并在几分钟后可重复摄片,据以了解瘘管长短,通向何段肠道,有无脓肿存在等。

(3)胃肠道钡餐造影:亦可显示肠瘘的部位。但由於钡剂较水溶性造影剂为稠,较难完整显示整个瘘管和脓肿。但可观察有无瘘远侧肠道梗阻。另一方面小肠内瘘无法作上述瘘管造影等检查,胃肠钡餐检查就成为主要的诊断检查措施。如怀疑结肠瘘时也可作钡剂灌肠检查。如为胆系肠道间内瘘,腹部平片就可见到胆道内气体显影,在钡餐时则可见到钡剂通过胃肠道瘘口向上进入胆囊或胆管而证实诊断。

小肠瘘的临床表现因不同部位、不同病因而异,而且肠瘘形成的不同时期亦有不同的表现。现以最常见的腹部手术后小肠瘘为例作介绍。

典型例子为一位胃肠道手术后2~7天的病人,术后来顺利恢复,体温持续在38℃以上,心跳每分钟超过100次,诉全身不适、腹胀。胃肠道功能未恢复,表现为恶心、呕吐、无排气排便或大便次数增多,为水样稀便,量少,解便后依然腹胀不适。体格检查时除腹胀外有腹部局限或弥漫性触痛,但一般无肌强直。上述为腹腔感染、腹膜炎、腹腔脓肿、肠麻痹的表现。如果未能及时诊断处理,在切口处出现红肿,旋即穿破排出多量脓性液体,初为脓性,继为脓血性,1~2天后即为肠内容物。根据瘘位置高低而漏出液量和性质不同:高位小肠瘘失液量多而质稀薄、含胆汁和胰液;低位瘘漏出液量较少而量稠。高位瘘或瘘远侧有梗阻时失液量多,可造成重度脱水和电解质紊乱。多数肠瘘伴有一个或多个脓肿,成瘘后一般引流仍不通畅,加上营养补入困难,病人很快消瘦、营养不良,可伴发持久的脓毒症和败血症,多器官衰竭而死亡。如肠瘘引流通畅,腹腔感染就可被控制,病人一般情况好转。又瘘口经久不愈,尚可引起周围皮肤糜烂。

小肠瘘是由什么原因引起的?

小肠瘘原因很多,大致可分为手术、损伤、疾病引起和先天性等。其中绝大部分为手术所引起。

(一)手术所致手术为小肠瘘最常见的原因。西安医学院王居邻等报告1957~1983年间收治的82例小肠瘘中95.1%为手术后发生的。Roback等报告55例高位小肠瘘除1例为Crohn病并发肠援外均发生於手术后。手术后产生肠瘘的原因是多种多样的。

(1)胃肠道吻合口漏:是引起肠瘘的常见原因。很多吻合口漏是由於操作技术上的缺点。例如吻合两端胃肠道管径相差过多,吻合时对合不够均匀使在一处存在较大孔隙;吻合口吻合过密或过疏;吻合口血供不足或张力过高;吻合部肠壁水肿、疤痕或有癌肿浸润等。又手术后吻合口远端肠道梗阻或近侧胃肠道减压不良亦为产生吻合口瘘的原因。

(2)十二指肠瘘:由於仅有部分腹膜复盖、十二指肠在吻合或缝合后易发生瘘。按瘘发生於残端缝闭处或肠壁切开缝合处可分为端瘘和侧瘘,其中以侧瘘丢失肠液更为严重,预后也更差。端瘘多发生在胃切除术后,或因残端有疤痕组织,或因血供不足,或因缝合操作不当,如内翻过多、张力过高等引起。侧瘘很大一部分乃经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术后,或因切开缝合时有疏漏产生十二指肠后壁漏,或因十二指肠前壁纵切后横缝张力过高而漏;亦可发生於右肾切除术或右侧结肠手术时误伤十二指肠。

(3)手术损伤:腹部手术时如显露不佳或广泛肠粘连,或因术者经验不足、动作粗暴时可损伤肠壁或其血供应而造成肠瘘。其中特别以广泛性肠粘连手术分离最易损伤肠壁,需特别予以注意。

(4)手术后遗留纱布等异物或引流管、钢丝缝线等放置不当:腹腔内遗留纱布大多造成肠穿破和腹腔脓肿,脓肿或自行穿破切口,或经手术引流后形成外瘘。腹部手术后安放引流管不当(管太硬,导管紧压肠壁上)可压迫、磨损肠壁而形成外瘘。手术后腹壁盲目戳创放入引流管时应小心轻柔以避免损伤。此外腹腔内引流管负压吸引有可能吸住肠壁,引起肠壁缺血坏死穿孔,应予避免。如有必要持续负压吸引,应当用双套管引流。为减张用钢丝缝线最好放在腹膜外,否则当肠过度胀气时钢丝压在肠壁上而发生肠瘘。

(二)外伤腹部锐性或钝性外伤均有可能损伤肠管而成肠瘘。尤其是部分位腹膜后的十二指肠,因固定而易受挤压伤。肠穿破一般进入游离腹腔,造成弥漫性腹膜炎;后壁穿破形成腹膜后脓肿,以后可破入游离腹腔。

有报道针刺治疗造成肠瘘的。放射治疗也有可能损伤肠壁而造成瘘。

(三)疾病造成小肠瘘急性阑尾炎穿孔后常形成阑尾周围脓肿,引流后往往形成阑尾残端瘘。炎性肠病如Crohn病、肠结核等和肠道肿瘤均可形成肠穿破和肠瘘。Crohn病和腹腔脓肿等炎性疾病尚可造成不同肠段间的内瘘。另一种常见的内瘘为胆囊或胆管与肠段间的内瘘。当胆囊因炎症与十二指肠发生粘连后,胆囊内结石可压迫胆囊粘连处造成缺血、坏死后成为内瘘(胆囊十二指肠瘘)。胆囊瘘也可通入胃或结肠。十二指肠球部溃疡亦可合并胆囊或胆管十二指肠瘘。急性坏死性胰腺炎并发脓肿后也可破溃入肠道而形成肠瘘。

(四)先天性异常卵黄管未闭可造成先天性脐部肠瘘。

小肠瘘引起的病理生理可因瘘部位的高低而异。一般说高位肠瘘的生理扰乱较低位瘘为重。大致有下述病理生理改变。

(一)失水和电解质、酸硷平衡的紊乱成年人每日胃肠道分泌液量估计为7000~10,000ml,大部分在回肠和结肠近段重行吸收。所以十二指肠和空肠上段的高位小肠瘘每日丧失肠液量较多,可高达7000ml。因此,如未能得到及时补充,可很快造成脱水、低血容量、周围循环衰竭、休克

在大量失水的同时尚有电解质的丢失,具体根据瘘的部位而异。如主要丢失胃液则电解质的丢失以H+和Cl为主,如损失肠液则以Na+、K+和HCO3为主。一般小肠瘘可每日丢失NaCl2~40g。随着电解质的丢失必然影响酸硷平衡,大量硷性肠液丧失往往引起代谢性酸中毒,如丧失酸性胃液则可产生低钾性硷中毒。

低位肠瘘的水和电解质的丢失较少,如回肠远段瘘每日失液量仅200ml左右,很少引起严重的生理扰乱。

高位小肠与结肠间的内瘘将

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