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新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS)有广义和狭义之分,前者指凡出现呼吸窘迫症状,不论其病...

病患部位:胸部

所属科室:呼吸内科

症状特征:休克

并发症:阿斯伯格综合症,百日咳,肠梨形鞭毛虫病,喘息样支气管炎,川崎病,出血性休克和脑病综合征,大量羊水吸入,第五日综合征,多种抽动综合征,地中海贫血,动脉导管未闭,鹅口疮,小儿多动症,儿童抽动障碍,儿童胰腺功能不全并中性粒细胞减少症综合征,儿童学习能力障碍,儿童口吃,儿童睡眠障碍,儿童遗粪症,儿童遗尿症,儿童腹痛,儿童孤独症,儿童急性良性肌炎,儿童期情绪障碍,儿童精神分裂症,肛门闭锁,肛膜闭锁,过期产儿

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS)有广义和狭义之分,前者指凡出现呼吸窘迫症状,不论其病因,都可以此命名,后者指缺乏肺表面活性物质引起的呼吸窘迫症(RDS)。本文主要叙述后一种NRDS。它主要发生在早产儿,临床以进行性呼吸困难为主要表现,病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征,故又名肺透明膜病(hyalinemiembranedisease).

新生儿呼吸窘迫综合征有哪些表现及如何诊断?

一.临床症状

患婴多为早产儿,刚出生时哭声可以正常,6~12小时内出现呼吸困难,逐渐加重,伴呻吟。呼吸不规则,间有呼吸暂停。面色因缺氧变得灰白或青灰,发生右向左分流后青紫明显,供氧不能使之减轻。缺氧重者四肢肌张力低下。体征有鼻翼??动,胸廓开始时隆起,以后肺不张加重,胸廓随之下陷,以腋下较明显。吸气时胸廓软组织凹陷,以肋缘下、胸骨下端最明显。肺呼吸音减低,吸气时可听到细湿罗音。本症为自限性疾病,能生存三天以上者肺成熟度增加,恢复希望较大。但不少婴儿并发肺炎,使病情继续加重,至感染控制后方好转。病情严重的婴儿死亡大多在三天以内,以生后第二天病死率最高。

本症也有轻型,可能因表面活性物质缺乏不多所致,起病较晚,可迟至24~48小时,呼吸困难较轻,无呻吟,青紫不明显,三、四天后即好转。

二.血液生化检查

由于通气不良paO2低,paO2增高。由于代谢性酸中毒血pH降低,这三项检查可经皮监测,虽很简便,但不能代表血中其实情况,需定期取动脉血直接检验。代谢性酸中毒时碱剩余(BE)减少,二氧化碳结合力下降。疾病过程中血液易出出低Na+、K+、和高Cl-,因此需测血电解质。

三.X线表现

肺透明膜的早期两侧肺野普遍性透亮度减低,内有均匀分布的细小颗粒和阿状阴影,小颗粒代表肺泡的细小不张,网状阴影代表充血的小血管。支气管则有充气征,但易被心脏和胸腺影所遮盖,至节段和末梢支气管则显示清楚。如肺不张扩大至整个肺,则肺野呈毛玻璃样,使充气的支气管显示更清楚,犹如秃叶分叉的树枝,整个胸廓扩张良好,横膈位置正常(图3AB)

图2肺透明膜

(电镜检查,Ⅱ型细胞内板层小体呈空泡样改变)

图3A肺透明膜病

(示肺野颗粒阴影和支气管充气影)

B肺透明膜病

(示肺野毛玻璃样影和支气管充气影)

新生儿呼吸窘迫综合征是由什么原因引起的?

新生儿呼吸窘迫综合征由于缺乏肺表面活性物质(pulmonarysurfactant,pS)引起,因肺泡和空气的交界面具有表面张力,若缺乏表面活性物质,肺泡则被压缩,逐渐形成肺不张,其范围逐渐增大。血流通过肺不张区域,气体未经交换又回至心脏,形成肺内短路,因此血paO2下降,氧合作用(oxygenation)降低,体内代谢只能在缺氧情况下进行而产生酸中毒。酸中毒时肺血管痉挛,肺血流阻力增大,使右心压力增高,有时甚至可使动脉导管再度开放,形成右向左分流,严重时80%心脏搏出量成为分流量,以致婴儿青紫明显,进入肺的血流量减少后,肺的灌注量不足,血管壁因缺氧渗透性增加,于是血浆内容物外渗,包括蛋白质,其中纤维蛋白的沉着,使渗液形成肺透明膜。

NRDS的诱发因素:

一.早产儿

胎儿在胎龄22~24周时肺Ⅱ型细胞已能产生pS,但量不多,且极少转移至肺泡表面,随着胎龄的增长,pS的合成逐渐增加,因此婴儿愈早产肺中pS的量越少,RDS的发生率也愈高。胎龄24~30周时各种激素对促进肺成熟的作用最大,此时是产前预防的最佳阶段,32~34周以后激素对肺成熟的影响不很重要,胎龄35周以后是pS迅速进入肺泡表面的阶段。早产儿出生后肺仍继续发育,生后72~96小时内产生的pS一般能够维持正常呼吸,因此只要在pS缺乏阶段加以补充,使早产儿渡过难关,存活率可以提高。

二.糖尿病孕妇的婴儿

糖尿病孕妇的血糖高,胎儿的血糖也随之升高,此时胎儿胰岛素的分泌必须增加,才能适应糖代谢的需要,使葡萄糖转变成糖原。这种情况下使胎儿长得肥胖巨大,但肺不一定发育成熟,而且胰岛素有拮抗肾上腺皮质激素的作用,影响肺的发育。

三.宫内窘迫和出生时窒息

宫殿内窘迫多发生在胎盘功能不全的胎儿,由于长期缺氧影响胎儿肺的发育,pS分泌偏低;出生时窒息多由于难产引起,是新生儿发生RDS的原因之一。

肺外观大小正常,由于高度郁血,呈深红色,质?如肝,入水下沉,切面呈深红色肺组织片苏木伊红染色显微镜下见广泛的再吸收肺不张,肺泡间壁相互贴近,肺中仅有少量扩张的肺泡,其壁附有一层嗜伊红均匀而无结构的物质,即透明膜,有时可见透明膜部份游离于肺泡中,肺泡管和细支气管扩张,壁上也附有透明膜。肺组织则有水肿,有时可见到水肿液浓缩成透明膜的过程,并可见到大单核和多核细胞渗出,存活32小时以上者常并发肺炎,而透明膜已被吸收或呈疏松颗粒状碎片(图1)

图1肺透明膜病

图示透明膜已被吸收或呈疏松颗粒状碎片

新生儿呼吸窘迫综合征应该做哪些检查?

包括实验室检查和影像学检查。(1)影像学:X线照射;(2)实验室检查:包括产前宫内羊水和产后气管内吸取物的化验,检查方法和结果判断两者相同。检查方法有多种,它们的敏感性和特异性都比较高。

一.生化方法

一般采用薄层层析法(TLC),在孕末期(3rdtrimaster)的开始pC和S的量约相等,至胎龄34周时pC迅速增加,而S却相对稳定或略减少,因此L/S比值升高。此后不久(约胎龄35周时)开始出现pG,一旦出现即迅速上升。因此胎龄34~36周是实验检查的最佳阶段。

(1)L/S比值:L/S≥表示“肺成熟”,1.5~2表示过渡值或可疑,<1.5表示“肺未成熟”。羊水如胎粪污染不严重或系从阴道流出,对检测值影响不大。糖尿病孕妇的L/S值常偏高,有时虽>2,但婴儿仍可发生RDS,因此对糖尿病孕妇不能单靠一种检查,需和其他检查结果(如pG)相互对照,更为可靠。

(2)pG:pG在pS中达到3%时薄层层析即可表达,只要有pG存在即表示“肺已成熟”,它的敏感性很高,但特异性较差(约75%)。

(3)DppC值:测定值>500mg/dl时表示肺已成熟,但约有10%的受检者虽DppC已达500~1000mg/dl,仍发生NRDS。

二.泡沫法(foamtest)

属于生物物理测定方法。原理是pS有助于泡沫的形成和稳定,而纯酒精则阻止泡沫的形成。方法:取羊水或支气管分泌物0.5~1.0ml,加等量95%酒精,用力摇荡15秒钟,静立15分钟后观察试管液面周围泡沫的形成,无泡沫为(-),≤1/3试管周有小泡沫为(+),>1/3试管周至整个试管周有一层小泡沫(++),试管上部有泡沫层为(+++),(-)表示pS少,可诊断为缺乏征,(+)或(++)为可疑,(+++)表示pS多。本方法为泡沫法中的一管法,还可用4个试管做泡沫法,参阅第三章第三节羊水的生理及功能。

新生儿呼吸窘迫综合征应该如何治疗?

一.护理

应按早产儿加强护理。置婴儿于适中温度的保暖箱内或辐射式红外线保暖床上,用监护仪监测体温、呼吸、心率、经皮测TcO2和TcCO2。还需监测平均气道压。环境温度需保持腹部皮肤温度在36.5℃或肛温(核心或深部温度)在37℃,使体内耗氧量在最低水平。相对湿度以50%左右为宜。经常清除咽部粘液,保持呼吸道通畅。注意液体进入量和营养,可采用静脉高营养液滴入,至能吸吮和吞咽时母乳喂养。

二.供氧和机械呼吸

为改善缺氧,减少无氧代谢,须供给足够氧气,轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸(CpAp)。如FiO2已达0.8,而paO2仍在6.65kp(50mmHg)以下则需作气管插管,使用呼吸机。吸气峰压不超过2.9kpa(30cmH2O),平均气道压<0.98kpa(<10cmH2O),呼吸频率25~30次/分,吸气时间(I):(E)=1:1~2FiO2开始时高,以后渐减至0.4。撤除呼吸机时先以加强呼吸(IMV)过渡,每10次呼吸加强一次。也可采用高频率呼吸,用较小潮气量和较高通气频率进行通气,由于某种原因于吸气时间短,故吸气峰压和平均气道压道压均低,胸腔内压亦低,有利于静脉回流,常用的方法是高频喷射通气(HFJV),用鼻管

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