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永存动脉干

永存动脉干是指由于球嵴与球间隔发育缺陷,未能将原始动脉干分隔成主动脉和肺动脉,而留下共同的动脉干。因此左、右心室均向一根...

病患部位:胸部

所属科室:心血管内科

症状特征:心悸

并发症:变应性血管炎,病毒性心肌炎,病态窦房结综合征,成人呼吸窘迫综合征,川崎病,穿透性心脏外伤,窦性停搏,单心室,单心房,单纯性下肢静脉曲张,动脉硬化,动脉导管未闭,窦性心动过速,动脉瘤,二尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,二尖瓣脱垂综合征,二尖瓣环钙化,肺泡蛋白沉着症,蜂螫伤,肺气肿,房间隔缺损,肺性脑病,肺水肿,肺栓塞,风湿性二尖瓣狭窄,风湿性二尖瓣关闭不全,肥厚型梗阻性心肌病,房室管畸形,法乐四联症,风湿

永存动脉干是指由于球嵴与球间隔发育缺陷,未能将原始动脉干分隔成主动脉和肺动脉,而留下共同的动脉干。因此左、右心室均向一根共同的动脉干射血,动脉干的半月瓣骑跨于高位室间隔缺损之上,解剖上仅见总干,未见闭锁的主、肺动脉的遗迹,体循环、肺循环和冠循环血供均直接来自动脉千。永存动脉干是极为罕见的复杂先天性心血管畸形。发病率约0.5%左右,在先天性心血管的尸解中约占1~3%。

永存动脉干有哪些表现及如何诊断?

临床表现:婴儿出生后数周内由于肺血管床阻力高,肺血流量少,临床症状不明显,随着肺血管床阻力降低后即可出现心力衰竭和肺部感染症状。肺血流量增多者常呈现呼吸困难、心力衰竭和心动过速。肺血流量减少则出现紫绀,同时伴红细胞增多和杵状指(趾)。体格检查:患者全身情况较弱,体重不增,心率增快,心脏扩大,肝脏肿大,在肺动脉瓣区闻及单一的第2心音,胸骨左缘第3、4肋间有响亮、粗糙的收缩期杂音和震颤。伴有瓣膜关闭不全者侧心尖区有舒张早期或中期杂音,动脉干瓣膜关闭不全常有水冲脉。胸片示心影增大,肺血管纹理增多,以心室增大为主,升主动脉明显增宽,搏动强烈而不见肺动脉,约25%病例为右位主动脉。肺动脉起源部位较正常高,若见动脉分支影高达主动脉弓水平时,则有诊断价值。心电图检查:肺血增多时为左、右心室肥大、肺血管阻力增高,肺血少时为右心室肥大。超声心动图:见动脉干骑跨在室间隔缺损之上,常见左心房,左心室大,动脉干瓣膜可增厚。心导管检查:右心室压力增高,左、右心室收缩压相近,肺动脉与动脉干压力亦相近。心导管可从右心室进入主动脉弓头臂分支。心血管造影见单一动脉干骑跨在室间隔缺损之上,仅有一组半月瓣。冠状动脉及肺动脉均起源于动脉干。

血流动力学:永存动脉干病例,来自左、右心室的血液全部进入动脉干。静脉血液和左心室喷射的来自肺循环的氧合血和右心室喷射的来自体循环的血液混同进入动脉干,因此而产生的血氧饱和度降低的程度取决于肺循环血流量的多少肺血流量多临床上紫绀不明显或程度轻,但心脏负荷加重伴有动脉干瓣膜关闭不合者易造成心力衰竭,左心房压力升高可发生肺水肿、肺血流量少侧紫绀明显,引致肺血流量减少。最常见原因是肺血管床承受体循环高压的大量血流逐渐产生肺小血管阻塞性病变,致肺循环阻力升高,血流量减少,肺动脉狭窄亦可造成肺血流量减少但较为少见。

根据肺动脉起源部位的不同,永存动脉干有数种分型方法。目前临床上常用的是按Collect和Edwards法分为四型(图1)。

图1永存动脉干解剖畸形分类示意图

I型动脉干部分分隔,肺动脉主干起源于动脉干的近端,居左侧与右侧的升主动脉处于同一平面,接受两侧心室的血液。此型常见,约占48%。

Ⅱ型左、右肺动脉共同开口或相互靠近,起源于动脉干中部的后壁,约占29%。

Ⅲ型左、右肺动脉分别起源于动脉干的两侧,约占11%。

Ⅳ型肺动脉起源于胸段降主动脉或肺动脉缺失,肺动脉血供来自支气管动脉,约占12%。

Vanpraagh根据主动脉-肺动脉间隔形成的程度和肺动脉及主动脉弓的解剖形态将共同动脉干分为四类:

A1型约占50%,动脉干间隔部分形成,但在干瓣上方有巨大缺损。短的肺动脉主干起自动脉干的左背侧并分为左右两支肺动脉,动脉干自成为升主动脉,约7%病例在肺动脉主干的起点有狭窄。

A1-A2过渡型约占9%,在心血管造影和手术中均不能区别。

A2型约占21%,主动脉-肺动脉间隔和肺总动脉干缺如,两支肺动脉直接起自动脉干背侧或侧面行向肺部,其开口可分开也可靠得很近,由于肺动脉分支的起点狭窄或发育不全,肺灌注量少。

A3型约占8%,仅有单一肺动脉分支起自动脉干佛氏窦上方,供应同侧肺叶,而另一侧肺叶由主肺侧支或起自主动脉弓或降主动脉的肺动脉供应,通常缺如的肺动脉与主动脉弓同侧,较少在对侧。

A4型约12%,动脉干直接在干瓣上方分为一狭窄或发育不全的升主动脉和显著扩大的肺动脉主干,大的动脉导管连接肺动脉分支和降主动脉,而发育不全的主动脉弓在峡部还有狭窄,甚至完全断离。

永存动脉干是由什么原因引起的?

胚胎期的原始动脉干中止发育,未分隔为主动脉和肺动脉,形成本病。

在胚胎发育的第3及第4周,在正常情况下动脉干间隔的发育将总动脉干分隔成升主动脉及主肺动脉,动脉干间隔由圆锥部向头端方向呈螺旋形生长,使升主动脉位于左后方,主肺动脉位于右前方,动脉干间隔与圆锥部的圆锥间隔相连,参与膜部室间隔的形成,关闭室间孔。如心球纵隔缺如或发育不全则形成室间隔的高位缺损,动脉干即骑跨在室间隔缺损之上。动脉干的半月瓣常为3瓣,可有2~6个瓣叶畸形,动脉导管经常缺如,即使存在而功能上也不重要。肺动脉可从动脉干根部、主干部或弓部分出,甚至肺动脉不发育,肺循环的血液仅来自扩大的支气管动脉,故永存动脉干可有各种不同的类型,但不论何种类型,体循环、肺循环、冠状动脉的血液来自心室和动脉干。

永存动脉干应该做哪些检查?

一、X线胸片

X线胸片示婴幼儿期即有明显心脏增大及肺充血,主肺动脉段缺如,但左肺动脉的起始部常较明显(年长儿童可在左上纵隔处见“逗号”征)。孤立的右肺动脉起源于动脉干左侧时,亦可出现相似的征象。当一侧肺动脉血供来源于支气管伴行动脉或较小的未闭动脉导管时,该侧胸廓可较小,且血管分布较少。当并发主动脉弓中断时,胸片中降主动脉常较显著。

二、心电图

常显示为左、右心室肥大,多以左心室肥大为主。电轴正常或轻度右偏。

三、超声心动图

超声心动图检查可明确诊断,并可区分永存动脉干的类型,确定室间隔缺损的大小、位置,可显示单支血管骑跨于室间隔之上,并显示动脉干瓣膜的异常,如瓣叶数目、有无狭窄及关闭不全等。

四、心导管检查及心血管造影

可提供肺动脉、主动脉及血流动力学状态等方面的资料。心血管造影检查可显示肺动脉起源、大小及分支情况。在动脉干根部注入造影剂,使冠状动脉显影,可了解冠状动脉的分布情况。右心导管检查显示右室流出道血氧含量增高,右心室压力与体循环动脉压相等。若导管能直接进入左右肺动脉测定压力及血氧含量,则对确定分流的位置、方向和肺血管阻力都有帮助。

永存动脉干应该如何治疗?

【手术治疗】

一、手术适应证

目前大多认为在1岁内甚至新生儿时即行根治术,以防止发生肺动脉阻塞性病变。过去提倡在新生儿时行肺动脉环缩术,但此手术死亡率达50%,存活者10%~15%不能避免产生肺血管阻塞性病变,仍有发生肺动脉高压的可能。而且该手术为后期行根治术带来了很大的困难。伴有严重心力衰竭的病人可经内科治疗后再手术。内科治疗无效的严重心力衰竭病人也应手术治疗。Ⅳ型永存动脉干也可行根治术,但常因肺血管严重病变手术效果不好。再次手术的指征是移植的管道发生梗阻;瓣膜衰败导致心力衰竭;第一次移植的管道直径小,不适应病人生长发育的需要。

不可逆性肺血管阻塞性病变是根治术的禁忌证。年龄较大,出现紫绀,动脉血氧饱和度小于83%,肺血管阻力大于8woodU者,手术危险性很大。肺血管阻力大于12woodU者,为根治术的禁忌证。

二、手术方法

胸骨正中切口,显露永存动脉干,于肺动脉发出处的上方游离动脉干以备阻断。游离出肺动脉主干及左、右分支,并在左右分支套带,升主动脉插管尽量远离肺动脉起始部。如果升主动脉干很短,可行股动脉插管逆行灌注。上、下腔静脉插引流管,右肺上静脉根部置左房引流管(如有动脉干瓣膜关闭不全,左房引流很重要)。体外循环一开始就阻断左右肺动脉,防止大量的血液灌入肺内造成灌注肺。全身降温至22~25℃,以4℃冷停跳液20ml/kg,每20分钟灌注1次。对于婴幼儿,深低温停循环更有利于操作。

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