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政府与市场交锋医改推倒重来还是渐进改革

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日期:2009-01-08 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:当时,国务院发展研究中心社会发展部副部长葛延风接受采访时做出判断,目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的,其负责的报告质疑之前的医疗体制市场化、商业化倾向,可谓一石激起千层浪,关于市场化改革与反思的辩论由此愈演愈烈。在政府的强力推动下,医疗改革拉开了序幕,关于医疗改革的思路和方案也逐步走向深

2005年7月,一份报告和一句话助推了一场大辩论,掀起了一场大变革。当时,国务院发展研究中心社会发展部副部长葛延风接受采访时做出判断,“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”,其负责的报告质疑之前的医疗体制市场化、商业化倾向,可谓一石激起千层浪,关于市场化改革与反思的辩论由此愈演愈烈。

很快,辩论得到官方的呼应。在政府的强力推动下,医疗改革拉开了序幕,关于医疗改革的思路和方案也逐步走向深入。但与此同时,市场还是政府主导、渐进改革还是推倒重来、如何保障弱势群体的基本医疗服务、如何改革公立医院、如何改革价格体系等等一系列问题也引起了广泛争论。国家专门成立了14部委改革协调领导小组研究相关方案,并委托七家单位平行设计改革方案,同时,就改革方案进行了一系列大规模摸底调查,这让社会各界不由瞩目医疗改革,期待改革突破。

在新的医改方案最终敲定的前夜,我们特别邀请了参与和关注改革方案的北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任、中国医药经济研究中心主任刘国恩,北京大学经济中心教授周其仁,北京师范大学社会发展与公共政策研究所顾昕,中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏等就有关医改的一系列问题进行了讨论,本次刊发部分为21世纪北京圆桌第128期。

推倒重来还是渐进改革

《21世纪》:新医改的一个重要目标是建立一个覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。目前,城镇职工医疗保险制度正在完善,新农村合作医疗继续推进,城镇居民医保试点也即将启动。怎么理解这个目标框架?您认为之前的问题是市场化改革的问题么?

刘国恩:建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,这是中国目前希望追求的目标,也是目前从中央到地方、从政府到社会达成的一个基本共识。但要实现这个目标,还有很多问题需要探讨。

首先要明确,这个目标是一个近期目标,还是一个中期或长期目标。对此,在政府决策层也好,学术界也好,并未达成高度共识。这涉及到我们国家的能力问题,这个能力还不完全是财力、物力问题,还涉及更多的管理和制度问题。

在过去的一二十年间,我们经济发展相对很快,但是相对忽略了公共服务以及政府公共体制的建设等。在理想的现代社会,政府扮演的角色,应该集中在提供公共服务、公共产品和公共工程方面,而不是过多地直接参与或者干预经济和生产过程。在过去二十年我国政府扮演了一个强大生产者的角色,还不是一个公共服务型政府。但是不管怎么样,走到现在这一步,我们已经意识到,政府主导的经济发展,已经把中国推到这个点上,我们已经有条件来谈论包括健康、教育等社会公共服务和福利问题了。

第二,我觉得最最重要的一点,就是制度的建设。现在看到各行各业的很多问题,看似所谓的过度市场化造成的,但从根本和实质上讲,是因为制度本身不完善所至。

以前没有搞市场经济不出现这些问题,现在搞了就出现问题,这个推导很简单、也很幼稚。很多地方,成因恰恰相反,现在出现的好多问题是因为制度不完善,而制度不完善的一个重要原因就是政府主导包办太多,行政干预太多。

我们不能够否认,强大的政府经济干预带来了多年的高速经济增长。但是在制度建设上,我们现在还处在一个非常初级阶段,包括很多学者都没有真正意识到这一点的重要性,以为我们现在钱够了,其他的硬件够了,就可以成功推进公共和福利工程,并且只要政府主导,就可以加速实现其目标,这是极其左倾和幼稚的错误。

《21世纪》:现在国家14个部委成立了改革协调领导小组在研究方案,并委托了七家单位平行进行改革方案的设计,提供政府参考。您怎么评价这个举措?您认为该如何实现医改的目标?

刘国恩:这说明我国政府决策在逐步走向科学化、理性化。要实现医改的基本目标,简单来说,有两方面的路径。一个就是比较稳步的、渐进的思路,在现有的基础上一步步的扩大范围,包括从城镇职工医疗保险,到新农村合作医疗,还有马上要开始的城镇居民大病医疗保险等。到条件足够成熟的时候,将其合并,目标实现也就水到渠成了。

我觉得渐进主义的思路没有错,不至于推倒所有的东西从头来,但是倡导这个观点的时候,我们往往忽略了对现存体制改革的重要性。现行体制基本是从以前计划经济脱胎而来,如果不从根本制度上进行改革,就如同修建房子,如果中心结构和地基不好,你在上面使劲修补,越往后隐患越多。。

什么叫制度?简单说就是交换产品服务的基本游戏规则。比如说,目前的医疗服务也好,药品也好,定价的机制和基础是什么?是政府在定价。政府确定一个最高线,你只能在这个政府定价的约束下来开展经济活动。

这里头就出现了两个问题。第一,从政府机构上来说,发改委下面的价格司,司里面的工作人员就这么几十个人,辛苦地要面对多少的药品和医疗服务?我想再配上几百部超级计算机也不一定能算出哪个价格是合理的,哪个是不合理的。如果定价不合理,资源配置的低效和不公就是一个必然结果。比如医生收红包的问题,这也是制度引起的问题,我认为不是医生行为只是结果现象,而非根本原因。

我们在改革开放刚刚开始的时候,把医疗服务界定为公共服务,因此是不应该赚钱的,不该盈利的,所以就定了低于成本的价格来出售医疗服务。政府把医疗服务价格定死了,但是我们又强调医疗机构要自主经营,自负盈亏。所以就在药品上打开一个口子,以药养医。作为理性的个人或者机构,开大处方、开高价药是可以预期的行为,制度决定行为,环境决定意识。

如果我们在这个体制下继续医疗市场的扩展,问题就大了。我们要加大政府财政对卫生的投入,但如果一方面增加投入,一方面又不进行制度改革,那国家的卫生投资再多,也可能会和惠民的初衷背道而驰。

比如对医疗服务的提供,目前主要是公立医院提供的,现在出了很多问题,有人认为是公立医院自己的价值取向错了,它不应该想着赚钱。如果政府沿着这个思路走,接着下去就是只要财政加大投入,给公立医院投钱,给医生发高工资,他们就会变好。这个当前一种流行的思潮这个模式的假设前提是,只要医生获得其预期的工资收入,医生就会有一个良好的行为。

这没错,问题在于,第一,你如何能测量出医生预期的理想收入是多少,也就是说给多少钱能够让他们安安心心做一个白衣天使。第二,如果能测量出来这个数字,这和我们的实际支付相差多远我觉得这是一种空想社会主义的想象。我不认为一个可持续的制度和政策是基于大公无私的少数圣人来设计的。

政府主导?

《21世纪》:过去我们的医改,有些类似国企改革的路径,就是放权让利,财政投入越来越少。现在很多人重提政府主导,您怎么理解这个主导?主导什么?怎么主导?

刘国恩:笼统地谈政府主导毫无意义,甚至它带给社会的负面影响远远超过正面影响。在医疗服务这个领域里面,政府主导在一些方面是严重缺位,二在另一些方面又恰恰是严重越位的。具体在医疗筹资方面,尤其是为弱势群体买单上面,政府是严重缺位。我们13亿人,现在真正政府通过机构给个人一定程度买了单的,也就是这1.5亿有工作的人。而政府为全体公民医疗方面的直接支出平均不足20%,这与其他很多国家比较都是极低的数字。

在过去20多年间政府对公共服务投入低,是因为它把重心放在经济建设里面去了,这在发展初期可以理解。现在提所谓的政府主导,应该把以前的缺位补回来,补为公民购买医疗服务的单,尤其是为弱势群体买单,这是应该主导的部分。

但与此同时,医疗服务价格昂贵,与我国目前的医疗生产投入成本和经济生活水平非常不相称,这可以和包括台湾在内的周边国家比较看得很清楚,其垄断价格的实质和程度令人咋舌。,就其主因,这与长期的政府行政垄断、国有医院一统天下、以及缺乏公平有效、有序的竞争机制不无关系。

我们说要搞政府主导,从去年9月份就开始讲。但我认为应该分清楚,政府应该主导的是筹资这块。在提供医疗服务这块,不但不应该主导,而且应该是往后退,尤其是高端服务市场。这就是我说的制度建设,这是改革的地基。

曾经有一种不好的倾向,说过去的医疗体制比现在的好,前面进行的改革什么都不好。我觉得应该理性地看待这些年改革带来的问题,从某种意义上讲,这是改革肯定要付出的一个成本。欣慰的是,从去年底到现在,我感觉从社会、学界到政府,通过大家的讨论和争议,人们对问题的认识在逐渐理性和提高。最令人鼓舞的就是温家宝总理在今年两会上的政府工作报告,他指出了改革的目标,提出了优化卫生资源配置的原则,但又没有固定哪种服务模式,这给广大改革工作者们留下了极大的空间去讨论和探索科学优化的措施,严肃负责的设计这场规模空前的改革工程。

如何改革医疗服务

《21世纪》:关于基本卫生保健的提供,就目前透露的一个重要方向是加强城乡社区的医疗服务机构建设。怎么看待这个方向?政府对此的职责是什么,是直接出钱养起来这些机构,还是说花钱买服务?

刘国恩:在现有财力的情况下,我们不能够买一个很高服务的单,可以买一个基本医疗服务的单,这似乎是容易获得高度认同的。但是事实上这个里面有很多问题人们并没有经过很深思熟虑。

把对医疗服务的投资倾斜性的投到社区医疗这是一个很好的主意。但是这个实施过程也是非常值深思的。服务要在社区来提供,并且政府要买单,至少要有两个做法。

一个是把政府买单界定成,把社区医疗机构全部变成国家直接开办的医疗机构,财政投钱把它养起来,然后免费提供服务,或者说大体上免费。但问题是,有什么样的制度能保证这些投资效率,如何防止浪费和徇私?这是有前车之鉴的,以前千千万万的国营企业都因为没有竞争、有行政保

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