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医改建言:有效理顺七大关系 市场和政府相结合

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日期:2009-01-08 来源:第一财经日报
内容提示:探索社会主义公平正义与市场经济透明规范的有机结合新医疗体系的构建,关键是解决好七个辩证关系:一、预防与治疗的关系。二、市场配置资源的基础功能与公共医疗保障的关系。三、公共投入补供方还是补需方的关系。四、公共投入来源的课题,即中央、地方、企业和个人财力匹配的关系。

探索社会主义公平正义与市场经济透明规范的有机结合

新医疗体系的构建,关键是解决好七个辩证关系:一、预防与治疗的关系;二、市场配置资源的基础功能与公共医疗保障的关系;三、公共投入补供方还是补需方的关系;四、公共投入来源的课题,即中央、地方、企业和个人财力匹配的关系;五、医疗资源集中地区与医疗资源落后地区的关系;六、城市医疗保障与农村医疗保障的关系;七、中医与西医的关系

通过国家划拨国有资产方式,也包括社保基金优先拥有国家矿产资源和战略产业的股权和分红权等方式,做大做强社保基金,作为教育、医疗、养老等社会保障的主要资金来源

医疗体制改革已经成为中国改革和发展中最受关注的课题之一。

随着全球金融危机不断扩大,外部需求锐减,扩大内需已成当务之急。而要扩大内需,则需要有效增强国人对未来的安全感,其中最主要的是消除医疗和养老忧患。医疗体制改革不仅非常必要,非常重要,而且已经非常迫切。

党和政府高度重视医疗体制改革工作。此轮医改方案的酝酿也采取了广泛民主地征集方案和征求意见的方法,“问计于民”,但两年多来,也存在立场不一、各抒己见、难以统一的困扰。

出现这种情况并不奇怪,医疗体制改革对中国而言,是牵涉利益方最多、最为复杂、挑战性最强的改革攻坚难题之一。它不仅是医疗体制本身的改革,又是政府职能转变的改革攻坚,还是行政管理和社会综合治理的改革攻坚,更是社会保障和财富再分配制度的改革攻坚,因此改革方案和规则制定必然被社会所有阶层、所有既得利益集团大力争取。在这种情况下,没有任何一种方案既能让所有人满意而又能可持续实现。

因此,要真正解决这一艰巨复杂的改革设计挑战,除了要有高明的智慧技巧外,更要能排除各种既得利益力量的纠缠,以最为公正的价值立场,基于国家科学发展、民族强健兴旺、人民和谐健康、社会长治久安的战略目标,立足于社会主义初级阶段的基本国情与国力,以人为本,以全面协调可持续发展为基本原则,有效利用现实社会中的一切资源,以最低的成本,全面调动各方的积极性,达成使各方能够各归其位、各司其责、各尽其力而各得其所、理性共赢的制度设计,进而确定制度总体设计和分步落实的操作节奏。最终在医疗领域实现社会主义公正正义与市场经济透明规范的有机结合。

近两三年以来,笔者对中国医疗体制改革也有一些思考,在此抛砖引玉,希望引来更多理性、建设性意见。

1科学合理的医改方案要理顺七个关系

新医疗体系的构建,关键是解决好七个辩证关系:一、预防与治疗的关系;二、市场配置资源的基础功能与公共医疗保障的关系;三、公共投入补供方还是补需方的关系;四、公共投入来源的课题,即中央、地方、企业和个人财力匹配的关系;五、医疗资源集中地区与医疗资源落后地区的关系;六、城市医疗保障与农村医疗保障的关系;七、中医与西医的关系。

针对以上几个核心辩证关系,本人提出自己的看法和相对应的解决办法。

(一)在预防与治疗的关系上,要确立预防优先、治疗尽责的原则,把预防疾病作为医疗体制改革的第一道防线,把预防疾病作为医疗体制改革的重中之重

预防的重要性,最早可追溯到中国古代名医扁鹊。战国时期,魏文王曾问扁鹊:“你们兄弟三人,都精于医术,到底哪一位医术最好呢?”扁鹊回答:“大哥最好,二哥次之,我最差。”文王问:“那么为什么你最出名呢?”扁鹊答说:“我大哥治病,是治病于病情发作之前。所以他的名气无法传出去。我二哥治病,是治病于病情刚刚发作之时。一般人以为他只能治轻微的小病。而我扁鹊治病,是治病于病情严重之时。一般人看见的都是我在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷药等大手术,所以以为我的医术最高明,因此名气响遍全国。”诚如斯言,对于一个好的医疗体系而言,扁鹊三兄弟都需要有,但大哥最重要,防患于未然,那将以最低的成本获得最好的效果。如果我们忽视预防,仅建立“扁鹊式”的公共医疗体系,即使建立了迟早也难以支撑下去,就像现在的美国公共医疗系统已经负荷巨大,难以维系。

由于预防的薄弱,我们过去几年付出了巨大的代价。稍远的如SARS,近的如三聚氰胺事件,健康与生命代价、财政和社会成本都非常巨大。

疾病预防的中心是防范“病从口(鼻)入”,其主要有两个层次:A建立传染病防控体系,有效阻止传染病的大规模扩散;B主要针对三大病患源头——受到污染、危害生命健康的食品、水和空气,而尤以食品最为主要。

当前食品健康安全比较突出的隐患是:1.食品中有害添加剂或食品生产中使用有害促生剂等,比如三聚氰胺、超高标准使用抗生素和性激素等损害人体健康;2.以牛奶、汉堡和可乐等为代表的高糖高脂高蛋白饮食方式在蔓延,特别是在中小学生中迅速扩张,成为儿童肥胖症、中长期高血压、心脏病、癌症等“富贵病”的重大隐患;3.正在成为中国人食物构成的转基因食品可能存在健康安全隐患,一些西方独立科学家的研究表明,在小白鼠的实验中,转基因食品的实验效果令人难以安心;4.以所谓保健食品、预防药物甚至是治疗药物的名义,在未经充分有效科学实验的情况下,被允许销售用于食用或治疗。国家食品药品监督管理局原局长郑筱萸案的恶劣性质正在于此,中央采取果断措施,郑筱萸被判处死刑是非常正确和必要的,不如此不能震慑在贪婪欲望下罔顾生命安全的行为。如今,由于三聚氰胺事件的曝光,有害食品添加剂和促生剂问题开始受到重视。然而,高糖高脂高蛋白饮食方式和转基因食品,这种具有更长期更大面积性质的健康隐患问题尚未得到充分重视。

此外,公民健康的生活工作学习方式也是预防疾病体系的重要组成部分。但近年来,健康的生存方式离我们仍然较远。这其中有两个要点:1.劳动安全保护薄弱,特别是涉及慢性但严重侵害工人免疫系统的化学侵害,已经成为当前恶性肿瘤疾病的重要源头,此外被有害化学品污染的水源也成为长期恶性病变的隐患源头。2.对于中小学生而言,营养过剩、运动不足等现象严重,以升学率为主要目标的教育体制压制了孩子们活泼好动的天性,妨害了他们健全的自我免疫能力的形成。我国的公共体育设施本来就严重不足,但在一些城市和地区,不乏公立学校将体育设施视为私产,当作摆设,甚至周末和寒暑假都禁止孩子们玩耍。这种客观环境使得网络游戏大行其道,使孩子们身心健康受到新的威胁。

因此,从预防优先的原则来看,医疗体制改革是一项社会的系统工程。如要建立健全预防体系,建议重点把握以下要点:一、建立政府独资或社会公共基金(非私营基金)投资或赞助的科学实验室,在杜绝食品和药品等企业赞助或影响的情况下,加强涉及公众健康的预防科学研究,有义务接受一定人数联名(比如1000人)要求的科学项目,并向社会公开实验结果;二、增加投入,根据国情国力水平,有步骤逐渐加大对劳动者工作环境安全、有害化学品污染生活环境的监督和治理力度;三、建立有效的传染疾病预防体系,除官方体系外,出台税收优惠政策,鼓励民间组织致力于社会卫生保健和监控,对于重大预防性成果给予重奖;四、建立全民健康教育系统,充分发挥中医在预防保健方面的优势,将现在已经兴起的民间保健预防图书热推广到更大范围,给予医疗保健类的图书和教育免税等扶持,在大、中、小学开设健康课,将健康教育和对人体自身的研究作为重要的教育学科——作为人,不能为了解自身之谜而开门主课,不仅是教育的遗憾,更是人的遗憾;五、所有公共体育设施一律对外开放,所有学校的体育设施向本校和适龄学生免费开放,在优先满足适龄学生需求的情况下,可以低门槛向社会公众开放。学校和家长无权剥夺孩子的运动权。

(二)在市场配置资源的基础功能与公共医疗保障的关系上,应充分发挥市场配置资源的基础作用,充分调动各方积极性,将市场能够解决的医疗问题交给市场,市场没有条件和动力解决的由公共医疗系统承担

在具体实施中,严格划分私人民间力量办医院和政府公办医院的界限。

放开社会资本投资办医,经一定门槛标准核准后,鼓励各种力量、各种社会资本,包括内资、外资、个人资本和企业资本办医院,提供医疗供给,鼓励充分的医疗市场竞争,实行严格的私立医院的追惩制,确定医疗事故发生率的红黄牌标准和制度,即对不称职医疗机构实施“驱逐制”。私立医院必须缴纳税收;无权获得公费医疗资源,即禁止国家公务员及社会保障资金在私立医院花费;私立医院拥有药品和医疗服务定价等经营自主权,不纳入政府主导的集体采购,若私立医院委托政府部门集体采购,须向集体采购部门缴纳相应服务费;私立医院拥有经营管理自主权,包括用人权;在私立医院无过错情况下,政府不干涉私立医院独立经营管理和人事权。

对于公立医院系统,在同一城市或地区,应设立三家或以上公立普通医院,硬件由政府统一供给同一标准设备;同一城市或地区只设一家或少数身体检查中心(可以连锁),该中心的检查结果适用于各家公立医院;在省会以上城市,可设立一至数家中心医院和专科医院,中心医院和专科医院的主要职能有三个:1.为公立医疗系统轮训医护人员,成为区域和全国性医疗实务培训中心;2.成为临床科研中心,与医科大学合作,进行前沿医学研究;3.作为疑难杂症治疗中心。原则上,中心医院不再直接收治普通病人,经公立普通医院确认无力救治者可转院至中心医院救治。

对全国的公立医院,其医护人员同职级的基本工资和岗位津贴一律相同,负有培训与科研责任的另行制定岗位补贴标准;不同地区之间医护人员可以有生活成本的补差,补差部分由地方财政负责;禁止医生收入与药品提成之间产生关系,相应提高医护人员的治疗服务费用标准,实现医护人员收入公开化透明化;公立医院一律免税;其药品采购由政府部门统一公开招标采购;公立医

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