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卫生部通报西安交大一附院8名新生儿死亡事件

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日期:2008-10-13 来源:人民网
内容提示:一、事件发生情况、主要问题及处理结果西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5日&mdash。15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转。我部于9月23日接到关于该事件的举报信息后,立即组织专家调查组赶赴该院,与..

一、事件发生情况、主要问题及处理结果

西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1名新生儿医院治疗好转。我部于9月23日接到关于该事件的举报信息后,立即组织专家调查组赶赴该院,与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查,认为该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题:

一是医院管理工作松懈,医疗安全意识不强。该院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不力,医院管理工作松懈,在医疗安全保障方面存在纰漏;医院感染管理的规章制度不健全,没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度;部分医务人员工作责任心不强,思想麻痹。

二是忽视医院感染管理,未尽感染防控职责。该院对预防和控制医院感染工作不重视,未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制,尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。该院的感染控制工作隶属于医务部,削弱了医院感染管理的力度,加之医院感染管理人员配置不足,难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作,难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。

三是缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件。该院没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度,不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发,更没有分析感染源、感染途径,无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件的事实。

四是感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

事件发生后,陕西省委、省政府高度重视,西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理,撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务,免去医院新生儿科主任、护士长的职务,免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。陕西省卫生厅已将该事件通报全省。

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