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抗逆转录病毒治疗原则

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日期:2005-9-21 来源:美国明尼苏达大学医学院
内容提示:抗逆转录病毒药物分类 抗病毒治疗的目标是尽可能长期控制病毒载量,将病毒载量降至检测阈值以下。尽量改善患者免疫功能,将CD4细胞长期维持在较高水平。提高患者生活质量。 目前使用的抗逆转录病毒药物是针对细胞内病毒的两种酶之一即逆转录酶和蛋白酶而发挥作用的,包括抗逆转录酶抑制剂(RTIs)和蛋白酶抑制剂(..

抗逆转录病毒药物分类

抗病毒治疗的目标是尽可能长期控制病毒载量,将病毒载量降至检测阈值以下。由于阈值与检测方法有关,因此一般来说,病毒载量应<400拷贝/ml或<50拷贝/ml;尽量改善患者免疫功能,将CD4细胞长期维持在较高水平;提高患者生活质量;降低HIV相关发病率和病死率。

目前使用的抗逆转录病毒药物是针对细胞内病毒的两种酶之一即逆转录酶和蛋白酶而发挥作用的,包括抗逆转录酶抑制剂(RTIs)和蛋白酶抑制剂(pIs),RTIs又分为核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs),其中齐多夫定AZTZDV、去羟肌苷ddI、斯坦夫定(d4T)由中国政府免费提供,AZT+拉米夫定(3TC)、AZT+3TC+阿巴卡韦(ABC)在中国可以得到;非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)中的奈韦拉平NVp由中国政府免费提供,依非韦伦EFZ在中国可得到。pIs中的茚地那韦IDV在中国可以得到。还有一类为融合抑制剂(FIs),该类药物在细胞外发挥作用。恩夫韦地(T-20)就是一种试验中的HIV融合抑制剂,可以阻止HIV与宿主细胞结合。

高效抗逆转录病毒治疗(HAART)方案最初由2种NRTIs+1种pI组成,随着有效的NNRTI类药物的出现(尤其是依非韦伦),也可指2种NRTIs+1种NNRTI。此后的联合方案很少经过充分验证,尚不清楚能否达到同等的临床效果。需要注意的是,并不是所有的方案都具有同等疗效,如3种NRTIs的疗效就低于1种NNRTIEFZ+2种NRTIs的疗效。

治疗时机与治疗方案

2004年3月23日,美国公共卫生服务署USpHS推出新版HIV抗逆转录病毒治疗指南,指南对何时开始抗逆转录病毒治疗做了规定(见表1)。USpHS推荐,初治患者首选以下两种治疗方案,pIs为基础的方案:洛匹那韦/利托那韦+3TC+ZDV或d4T;NNRTI为基础的方案:依非韦伦+3TC+(ZDV或TDF或d4T)。

中国现有RTI药物的用法

齐多夫定(AZT,ZDV):300mg,2次/日,与或不与食物同服,可与ddI或NVp合用,但不能与d4T合用;对于严重肾损害的患者,100mg,2次/日。

去羟肌苷ddI:400mg,1次/日,空腹服用(餐前1小时或餐后2小时),体重<60kg者250mg1次/日;与d4T配伍时,中毒危险增加。

斯坦夫定d4T:40mg,2次/日,与或不与食物同服;体重<60kg者,30mg,2次/日;可与ddI或NVp合用,但不能与AZT合用;对于严重肾损害的患者,20mg,1次/日。

奈韦拉平NVp:治疗最初14天,200mg,1次/日,与或不与食物同服;可联合使用的药物有AZT+ddI或d4T+ddI;治疗14天后,加量至200mg,2次/日,与或不与食物同服;由于NVp通过细胞色素p450途径诱导肝脏代谢,因此不能用于接受利福平治疗的结核患者,并谨慎使用通过细胞色素p450代谢的其他药物。

中国现有RTI药物的常见副作用和处理

对于NRTI引起的不良反应,大多数患者治疗4~6周后可以耐受(快速耐受反应),如果不能耐受,则改换药物。如果出现外周神经病变及胰腺炎,则必须立即停用相关药物,换用其他药物,并且今后不能再次使用该药。

服用NNRTI奈韦拉平可出现皮疹,严重者可出现大面积水疱,累及黏膜表面,此时应立即停药,并且今后不再使用,给予支持治疗直至皮疹消褪。肝炎是服用奈韦拉平的另一不良反应,大多在治疗最初6周内出现,但也可在18周时出现。

现有治疗的局限性

首先,目前的治疗不可能根除疾病。一方面,在静止的记忆CD4细胞中含有休眠病毒;另一方面,即使检测不到病毒血症,病毒仍在持续复制。病毒颗粒的半寿期为30分钟,CD4细胞的半寿期小于1天,如果不予治疗,每年可产生250代病毒。其次,患者必须终生服药。此外,患者会发生短期和长期不良反应。

提高患者的治疗依从性是长期治疗成功的关键。美国一项研究表明,患者正确服药率达95%时,治疗失败(病毒载量>400拷贝/ml)率只有10%,当正确服药率降至80%以下时,治疗失败率高达87%。

Henry医师长期在公立医院和免费医院任职,在AIDS防治方面已积累了20年的经验。由他直接诊治的HIV感染病人已超过1000例。他多次在重要的国际AIDS会议上作报告,对美国民众和医务人员发表了650多次有关AIDS的演讲。

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