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解儿难

1.题词

儿曷为乎有难?曰: 天时、人事为之也。难于天者一,难于人者二。天之大德曰生,曷为乎难儿也?曰天不能不以阴阳五行化生万物,五行之运,不能不少所偏,在天原所以相制,在儿任其气则生,不任其气则难,虽天亦无如何也。此儿之难于天者也。其难于人者奈何?曰一难于儿之父母,一难于庸陋之医。天下之儿,皆天下父母所生,天下父母,有不欲其儿之生者乎?曷为难于父母耶?曰即难于父母欲其儿之生也,父母曰人生于活死于寒,故父母惟恐其儿之寒,父母曰人以食为天,饥则死,故父母惟恐其儿之饥,天下之儿,得全其生者此也。天下之儿,或受其难者亦此也。谚有之曰「小儿无冻饿之患,有饱暖之灾」。此发乎情,不能止乎义礼,止知以慈为慈, 不知以不慈为慈,此儿之难于父母者也。天下之医,操生人之病,未有不欲天下之儿之生, 未有不利天下之儿之生,天下之儿之,难未有不赖天下之医之有以生之也。然则医也者,所以补天与父母之不逮以生儿者也。曷为乎天下之儿,难于天下之医也?曰天下若无医,则天下之儿难犹少,且难于天与父母无怨也。人受生于天与父母,即难于天与父母,又何怨乎?自天下之医愈多,斯天下之儿难愈广,以受生于天与父母之儿,而难于天下之医,能无怨乎?曷为乎医愈多而儿之难愈广也?曰医也者,顺天之时,测气之偏,适人之情,体物之理,名也,物也,象也,数也,无所不通,而受之以谦,而后可以言医。尤必上与天地呼吸相通,下与小儿呼吸相通,而守之以诚,而后可以为医。奈何挟生人之名,为利已之术,不求岁气,不畏天和,统举四时,率投三法,毫无知识,囿于见闻,并不察色知之何,闻声之谓何,朝微夕甚之谓何,或轻或重之谓何,甚至一方之中,外自太阳,内至厥阴,既与发表,又与攻里之说,无论何气使然一以寒凉为准,无论何邪为病,一以攻伐为先。谬造惊风之说,惑世诬民,妄为疳疾之丸,戕生伐性,天下之儿之难,宁有终终穷乎?前代贤医,历有辨难,而未成书。瑭虽不才,愿解儿难。

2.儿科总论

古称难治者,莫如小儿,名之曰哑科。以其疾痛烦苦,不能自达,且其脏腑薄,藩离疏,易于传变,肌肤嫩,神气怯,易于感动。其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则莫知其乡,捉风捕影,转救转据,转去转远。惟较之成人,无七情六欲之伤,外不过六淫,内不过饮食胎毒而已,然不精于方脉妇科,透澈生化之源者,断不能作儿科也。

汪按:小儿但无色欲耳,喜怒悲恐,较之成人,更专且笃,亦不可不察也。

3.俗传儿科为纯阳辩

古称小儿纯阳,此丹灶家言,谓其未曾破身耳,非盛阳之,谓小儿稚阳未充,稚阴未长者也。男子生于七,成于八,故八月生乳牙,少有知识,八岁换食牙,渐开智慧,十六而精通,可以有子,三八二十四岁真牙生。而精足,筋骨坚强,可以任事,盖阴气长而阳亦充矣。女子生于八,成于七,故七月生乳牙,知提携,七岁换食牙,知识开,不令与男子同席,二七十四而天癸至,三七二十一岁,而真牙生,阴始足,阴足而阳充也,命之嫁。小儿岂盛阳者哉?俗谓女子知识,恒早于男子者,阳进阴退故也。

4.儿科用药论

世人以小儿为纯阳也,故重用苦寒,夫苦寒药儿科之大禁也,丹溪谓产妇用白芍,伐生生之气,不知儿科用苦寒,最伐生生之气也。小儿春令也,东方也,木德也。其味酸甘,酸味人或知之,甘则人多不识。盖弦脉者,本脉也。《经》谓弦无胃气者死,胃气者甘味也,木离土则死,再验之木实,则更知其所以然矣。木实惟初春之梅子,酸多甘少,其化皆甘多酸少者也。故调小儿之味,宜甘多酸少,如钱仲阳之六味丸是也。苦寒之所以不可轻用者何?炎上作苦,万物见火而化,苦能渗湿,人裸虫也。体属湿土,湿淫固为人害,人无湿则死,故湿重者肥,湿少者瘦,小儿之湿可尽渗哉?在用药者以为泻火,不知愈泻愈瘦,愈化愈燥,苦先入心,其化以燥也。而且重伐胃汁,直至痉厥而死者有之,小儿之火,惟壮火可灭,若少火则所赖以生者,何可恣用苦寒以清之哉?故存阴退热,为第一妙法。存存阴退热,莫过六味之酸甘化阴也。惟湿温门中与辛淡合用,燥火则不可也。余前序温热,虽在大人,凡用苦寒,必多用甘监之,惟酒客不禁。

5.儿科风药禁

近日行方脉者,无论四时所感为何气,一概羌防柴葛,不知仲景先师有风家禁汗,亡血家禁汗,湿家禁汗,疮家禁汗四条,皆为其血虚致痉也。然则小儿痉病,多半为医所造,皆不识六气之故。

6.痉因质疑

痉病之因,素问曰: 「诸痉项强,皆属于湿」。此湿字大有可疑,盖风字误传为湿字也。余少读方中行先生痉书,一生治病,留心痉证,觉六气皆能致痉,风为百病之长,六气莫不由风而伤人,所谓痉病现证,皆风木刚强屈拗之象,湿性下行而柔,木性上行而刚,单一湿字,似难包得诸痉,且湿字与强项字即不对,中行痉书一十八条,阴引素问千金二条,余十六条,内脉二条,证十四条,俱无湿字证据。如脉二条,一曰夫痉脉按之紧如弦,直上下行,二曰脉经云,痉家其脉伏,坚直上下,皆风木之象,湿之反面也。余十四条,风寒致痉居其十,风家禁下一条,疮家禁汗一条,新产亡血二条,皆无所谓湿也者,即千金一条,曰太阳中风,重感于寒湿,则变痉也。上下文义不续,亦不可以为据。中行注云,痉自素问以来,其见于《伤寒论》者,乃叔和所述《金匮》之略也。千金虽有此言,未见其精悉,可见中行亦疑之,且千金一书,杂乱无章,多有后人羼杂,难以为据。《灵枢》、《素问》二书,非神圣不能道,然多述于战国汉人之笔,可信者十之八九,其不可信者一二。如其中多有后世官名地名,岂岐逆料后世之语,而先言之哉。且代远年湮,不无脱简错误之处,瑭学术浅陋,不敢信此湿字,亦不敢直断其非阙疑以俟来者。

汪按:古书甚少,除朝廷史志外,其余学术,皆师弟似口耳相传,至战国时始著之竹帛,如《内经》等书,后人或以为岐黄自作,或以后人伪托,皆非也。

7.湿痉或问

或问:子疑《素问》痉因于湿,而又谓六淫之邪,皆能致痉,亦复有湿痉一条,岂不自相矛盾乎?曰: 吾所疑者诸字皆字,似湿之一字,不能包括诸痉,惟风可以该括一也。再者湿性柔,不能致强,初起之,湿痉必兼风而后成也,且俗名痉为惊风,原有急慢二条,所谓急者一感即痉,先痉而后病,所谓慢者,病久而致痉者也。感即痉者,只要认证真,用药确,一二帖即愈,易治也。病久而痉者,非伤脾阳,肝木来乘,即伤胃汁肝阴,肝风鸱张,一虚寒,一虚热,为难治也。吾见因湿致痉,先病后痉者多,如夏用小儿暑湿泄泻暴注,一昼夜百数十行,下多亡阴,肝乘致痉之类,霍乱最能致痉,皆先病后痉者也。当合之杂说中风论一条参看,以卒得痉病而论,风为百病之长,六淫之邪皆因风而入,以久病玫痉而论,其强直背反瘛瘲之状,皆肝风内动为之也,似风之一字,可以包得诸痉,要知痉者筋病也,知痉之为筋病,思过半矣。

8.痉有寒热虚实四大纲论

六淫致痉,实证也。产妇亡血,病久致痉,风家误下,温病误汗,疮家发汗者,虚痉也。风寒风湿致痉者,寒证也。风温热风暑燥火致痉者,热痉也。俗称慢脾风者,虚寒痉也。本论后述本脏自病者,虚热痉也。

9.小儿痉病共有九大纲论

一、寒痉: 仲景先师所述,方法具在,但须对证细加寻绎,如所云:太阳体强,几几然,脉沉迟之之类,有汗为柔痉为风多寒少,而用桂枝汤加法,无汗为刚痉,为寒痉,而用葛根汤,汤内有麻黄,仍不以桂枝为名,亦不以麻黄立名者,以其病已至阳明也诸如此类,须平时熟读其书,临再加谨慎,手下自有准的矣。风寒嗽咳致痉者,用杏苏散,辛温例,自附入寒门。

二、风温痉: 风之正令,阳气发泄候,君火主气之时,宜用辛凉正法,轻者用辛凉轻剧,重者用辛凉重剂。如本论上焦篇银翘散,白虎汤之类。伤津液者加甘凉,如银翘加生地麦冬,玉女煎,,以白虎合冬地之类。神昏谵语,兼用芳香,以开膻中,如清宫汤,牛黄丸,紫雪丹之类。愈后用六味,三才,复脉辈,以复其丧失之津液。风温咳致痉者,用桑菊饮,银翘散辛凉例,与风寒咳嗽回别,断不可一概用杏苏辛温也。

三、温热痉: 即同上风温论治但风温之病痉者轻而少。温热之致痉者多而重也。药之轻重浅深。视病之轻重浅深而已。

四、暑痉: 按俗名小儿急惊风者,惟暑月最多,而兼证最杂,非心如澄潭,目如智珠,笔如分水犀者,未易辨此。盖小儿肤薄神怯,经络脏腑嫩小,不奈三气发泄,邪之来也,劫如奔马。其传变也,急如掣电,岂粗疏者所能当此任哉?如夏月小儿身热头痛,项强无汗,此暑兼风寒者也,宜新加香薷饮,有汗则仍用银翘散,重加桑叶,咳嗽则用桑菊饮,汗多则用白虎,脉芤而喘,则用人参白虎,身重汗少则用苍术白虎,脉芤面赤,多言喘喝欲脱者,即用生脉散,神识不清者即用清营汤,加钩藤、丹皮、羚羊角,神昏者兼用紫雪丹牛黄丸下焦篇等,病势轻微者,用清络饮之类,方法悉载上焦篇,学者当与前三焦篇暑门中细心求之,但分量或用四之一,或用四之二,量儿之壮弱大小加减之。痉因于暑,只治致痉之因,而痉自止,不必沾沾但于痉中求之。若执痉以求痉,吾不知痉为何物,夫痉,病名也。头痛亦病名也,善治头痛者,必问致头痛之因,盖头痛有伤寒头痛,伤风头痛,暑头痛,热头痛,湿头痛,燥头痛,痰厥头痛,阳虚头痛,阴虚头痛,跌扑头痛,心火欲作痈脓之头痛,肝风内动,上窜少阳胆络之偏头痛,朝发暮死之真头痛,若不问其致病之因,如时人但见头痛,一以羌活槁本从事,何头痛之能愈哉?况痉病之难治者乎?

五、湿痉: 按中湿即痉者少,盖湿性柔而下行,不似风刚而上升也。其间有兼风之痉。各医类案中有一条云: 小儿吐睍欲作痫者,五苓散最妙。本论湿温上焦篇, 有三仁汤一法,邪入心包,用清宫汤去莲心、麦冬。加银花、赤小豆皮一法,用紫雪丹一法,银翘马勃散一法。千金苇茎汤,加滑石、杏仁,一法,而寒湿例中,有形似伤寒,舌白不渴,经络拘急,桂枝姜附汤一法,凡此非必皆现痉病而后治

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