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寒湿

(便血、咳嗽、疝瘕附)

42.湿之为物也,在天之阳时为雨露,阴时为霜雪,在山为泉,在川为水,包含于土中者为湿。其在人身也: 上焦与肺合,中焦与脾合,其流于下焦也,与少阴癸水合。

此统举湿在天地人身之大纲。异出同源,以明土为杂气,水为天一所生,无处不合者也。上焦于肺合者,肺主太阴湿土之气,肺病湿则气不得化,有霿雾之象,向之火制金者,今反水克火矣。故肺病而心亦病也。观素问寒水司天之年,则曰阳气不令,湿土司天之年,则曰阳光不治自知,故上焦一以开肺气,救心阳为治。中焦与脾合者,脾主湿土之质,为受湿之区,故中焦湿证最多,脾与胃为夫妻,脾病而胃不能独治,再胃之脏象为土,土恶湿也。故开沟渠,运中阳,崇刚土,作堤防之治,悉载中焦。上中不治,其势必流于下焦,《易》曰水流湿。《素问》曰「湿伤于下」。下焦乃少阴癸水,湿之质即水也。焉得不与肾水相合。吾见湿流下焦,邪水旺一分,正水反亏一分,正愈亏而邪愈旺,不可为矣。夫肾之真水,生于一阳,坎中满也。故治少阴之湿,一以护肾阳,使火能生土为主,肾与膀胱为夫妻,泄膀胱之积,水从下治,亦所以安肾中真阳也。脾为肾之上游,升脾阳从上治,亦所以使水不没肾中真阳也。其病厥阴也奈何。盖水能生木,水太过木反不生,木无生气,自失其疏泄之任,经有风湿交争,风不胜湿之文,可知湿土太过,则风木亦有不胜之时,故治厥阴之湿,以复其风木之本性,使能疏泄为主也。

本论原以温热为主,而类及于四时杂感,以未元以求,不明仲景伤寒一书,专为伤寒而设,乃以伤寒一书,应四时无穷之变,殊不合拍,遂至人著一书,而悉以伤寒名书,陶氏则以一人而屡著伤寒书,且多立妄诞不经名色,使后世学者,如行昏雾之中,渺不自觉其身之坠于渊也。今胪列四时杂感,春温夏热,长夏暑湿,秋燥冬寒,得其要领,效如反掌。夫春温夏热秋燥,所伤皆阴液也。学者苟能时时预护,处处堤防,岂复有精竭人亡虑,伤寒所伤者阳气也,学者诚能保护得法,自无寒化热而伤阴,水负火而难救之虞,即使有受伤处,临证者知何者当护阳,何者当救阴,何者当先护阳,何者当救阴,因端竟委,可备知终始,而超道妙之迪,瑭所以三致意者,乃在湿温一证,盖土为杂气,寄旺四时,藏垢纳污,无所不受,其间错综变化,不可枚举。其在上焦也,如伤寒。其在下焦也,如内伤。其在中焦也,或如外感,或如内伤。至人之受病也,亦有外感,亦有内伤,使学者心摇目眩,无从捉摸,其变证也,则有湿痹水气,咳嗽痰饮,黄汗黄痹,肿胀疟疾,痢疾淋症带症,便血疝气痔疮痈脓等证,较之风火燥寒四门之中,倍而又倍,苟非条分缕析,体贴入微,未有不张冠李载者。

汪按:近代俗医,皆以伤寒法治温热暑燥,入手妄用表散,末后又误认虚劳,妄行补阴补阳,以至生民夭枉,此书所为作也,若湿温之症,则又不然,世有粗工,稍知热病,一遇湿温,亦以温热之法施之,较之误认温热为伤寒者,厥罪惟均,盖湿温一症,半阴半阳,其反复变迁,不可穷极,而又絪缊粘腻,不以伤寒之一表即解,温热之一清即愈,施治之法,万绪千端,无容一毫执着,篇中所述,亦祇举其一隅,学者务宜勤求古训,精研理气,而后能贯通融会,泛应不穷。经云「知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。」是在潜心深造者矣。

43.湿久不治,伏足少阴,舌白身痛,足跗浮肿,鹿附汤主之。

湿伏少阴,故以鹿茸补督脉之阳,督脉根于少阴,所为八脉丽于肝肾也。督脉总督诸阳,此阳一升,则诸阳听令。附子补肾中真阳,通行十二经。佐之以菟丝,凭空行气,而升发少阴,则身痛可休。独以一味草果,温太阴独胜之寒,以醒脾阳,则地气上蒸,天气之白苔可除,且草果子也,凡子皆达下焦。以茯苓淡渗,佐附子开膀胱,小便得利,而跗肿可愈矣。

〔鹿附汤方〕苦辛咸法。

鹿茸〔五钱〕、附子〔三钱〕、草果〔一钱〕、菟丝子〔三钱〕、茯苓〔五钱〕。

水五杯,煮取二杯,日再服,渣再煮一杯服。

44.湿久脾阳消乏,肾阳亦惫者,安肾汤主之。

凡肾阳惫者,必补肾脉,故以鹿茸为君。附子、韭子等补肾中真阳,但以芩术二味渗湿而补脾肠,釜底增薪法也。

〔安肾汤方〕辛甘温法。

鹿茸〔三钱〕、胡芦巴〔三钱〕、补骨脂〔三钱〕、韭子〔一钱〕、大茴香〔二钱〕、附子〔二钱〕、茅术〔二钱〕、茯苓〔三钱〕、菟丝子〔三钱〕。

水八杯,煮取三杯,分三次服。大便溏者加赤石脂,久病恶汤者,可用二十分作丸。

45.湿久伤阳,痿弱不振,肢体麻痹,痔疮下血,术附姜苓汤主之。

痔疮有寒湿、热湿之分,下血亦有寒湿、热湿之分。本论不及备载,但载寒湿痔疮下血者,以世医但知有热湿痔疮下血,悉以槐花、地榆从事,并不知有「寒湿」之因,畏姜附如虎,故因下焦寒湿,而类及之,方则两补肾两阳也。

〔术附姜苓汤方〕辛温苦淡法。

生白术〔五钱〕、附子〔三钱〕、干姜〔三钱〕、茯苓〔五钱〕。

水五杯,煮取二杯,日再服。

46.先便后血,小肠寒湿,黄土汤主之。

此因上条而类及,以补偏救弊也,义见前条注下,前方纯用刚者,此方则以刚药健脾而渗湿,柔药保肝肾之阴,而补丧失之血,刚柔相济,又立一法,以开学者门径,后世黑地黄丸法,盖仿诸此。

〔黄土汤方〕甘苦合用刚柔互济法。

甘草〔三两〕、干地黄〔三两〕、白术〔三两〕、附子〔三两〕、阿胶〔三两〕、黄芩〔三两〕、灶中黄土〔半觔〕。

水八升,煮取二升,分温二服。

征按:李东垣云: 古之方剂,分量与今不同,云一升,即今之大白盏也,曰「字」,二分半也。铢,四分也。四字曰钱,十分也。二十四铢为一两。云三两,即今之二两。云一两,即今之六钱半也。云一升,即二合半也。古之一两,今用六钱可也。以上所用古方,俱可类推。

47.秋湿内伏,冬寒外加,脉紧无汗,恶寒身痛,喘欬稀痰,胸满舌白滑,恶水不欲饮;甚则倚息不得卧,腹中微胀,小青龙汤主之。脉数有汗,小青龙去麻辛主之。大汗出者,倍桂枝减干姜加麻黄根。

此条以经有「秋伤于湿,冬生欬嗽」之明文。故补三焦饮症数则,略示门径。按《经》谓「秋伤于湿」者,以长夏湿土之气,介在秋夏之间,七月大火西流,月建申,申者阳气毕伸也。湿无阳气不发,阳伸之极,湿发亦重,人感此而至冬日寒水司令,湿水同体,相搏而病矣。喻氏擅改经文,谓湿曰「燥」者,不明六气运行之道,如大寒,冬令也,厥阴气至,而纸鸢起矣。四月,夏令也,古谓首夏犹清和,俗谓四月为麦秀寒,均谓时虽夏令,风木之气,犹未尽灭也,他令仿此,至于湿土寄旺四时,虽在冬令,朱子谓将大雨雪,必先微温。盖微温则阳气通,阳通则湿行,湿行而雪势成矣,况秋日竟无湿气乎?此其间有说焉,经所言之秋,指「中秋以前」而言,秋之前半截也。喻氏所指之秋,指秋分以后而言,秋之后半截也。古脱燥论,盖世远年湮,残缺脱简耳,喻氏补论诚是,但不应擅改经文,竟崇己说,而不体之,日月运行,寒暑倚伏之理与气也。喻氏学问诚高,特霸气未消,其温病论,亦犯此病,学者遇欬嗽之证,兼合脉色,以详察其何因,为湿为燥,为风为火,为阴虚,为阳弱,为前后伏气,为现行时令,为外感而发动内伤,为内伤而招引外感,历历分明,或当用温用凉,用补用泻,或寓补于泻,或寓泻于补,择用先师,何法何方,妙手空空,毫无成见,因物付物,自无差忒矣。即如此症,以喘欬痰稀,不欲饮水,胸满腹胀舌白,定其为伏湿痰饮所致,以脉紧无汗为遇寒而发,故用仲景先师辛温甘酸之小青龙,外发寒而内蠲饮,龙行而火随,故寒可去,龙动而水行,故饮可蠲,以自汗脉数,为遇风而发,不可再行误汗伤阳,使饮无畏忌,故去汤中之麻黄细辛,发太阳少阴之表者,倍桂枝以安其表,汗甚则以麻黄根收表疏之汗。夫根有归束之义,麻黄能行太阳之表,即以其根归束太阳之气也。大汗出减干姜者,畏其辛而致汗也。有汗去麻辛,不去干姜者,干姜根而中实,色黄而圆,不比麻黄干而中空;色青而直,细辛而辛窜,走络最急也。

〔小青龙汤方〕辛甘复酸法。

麻黄〔三钱去节〕、甘草〔三钱炙〕、桂枝〔五钱去皮〕、芍药〔三钱〕、五味〔二钱〕、干姜〔三钱〕、半夏〔五钱〕、细辛〔二钱〕。

水八碗,先煮麻黄,减一碗许,去上沬,纳诸药,煮取三碗,去渣,温服一碗,得效,缓后服,不知,再服。

48.喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主。

《金匮》谓病痰饮者,当以温药和之,盖饮属阴邪,非温不化,故饮病当温者,十有八九。然当清者亦有一二。如此证息促,知在上焦;涎稀,知非劳伤之欬,亦非火邪之但欬无痰而喉哑者可比;右大于左,纯然肺病;此乃饮邪隔拒,心火壅遏,肺气不能下达。音出于肺,金实不鸣,故以麻黄中空而达外,杏仁中实而降里,石膏辛淡性寒,质重而气清轻,合麻杏而宣气分之郁热,甘草之甘以缓急,补土以生金也。按此方即大青龙之去桂枝、姜、枣者也。

〔麻杏石甘汤方〕辛凉甘淡法。

麻黄〔三钱去节〕、杏仁〔三钱去皮尖碾细〕、石膏〔三钱碾〕、甘草〔二钱炙〕。

水八杯,先煮麻黄,减二杯,去沬,纳诸药,煮取三杯,先服一杯,以喉亮为度。

49.支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。

支饮上拥胸膈,直阻肺气,不令下降,呼息难通,非用急法不可,故以禀金火之气,破癥瘕积聚,通利水道,性急之葶苈,急泻肺中之壅塞。然其性慓悍,药必入胃过脾,恐伤脾胃中和之气,故以守中缓中之大枣,护脾胃而监制之,使不旁伤他脏。一急一缓,一苦一甘,相须成功也。

〔葶苈大枣泻肺汤〕苦辛甘法。

苦葶苈〔三钱炒香碾细〕、大枣〔五枚去核〕。

水五杯,煮成二杯,分二次服,得效减其制,不效再作服,衰其大半而止。

50.饮家反渴,必重用辛,上焦加干姜、桂枝;中焦加枳实、橘皮;下焦加附子、生姜。

《金匮》谓干姜、桂枝为热药

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